Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости

вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson-Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. ПоMatzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная

пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культюк плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие(рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3недели накладывается абдукционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях -при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно -для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр.972).Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986).Диафиз плечевой

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы

кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области.

Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом(рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает латеральному доступу к дистальной трети диафиза. При закрытии раны пересеченная плечевая мышца опять сшивается, после чего соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении(рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная - выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть" обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв, обеспечить обнажение большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще иобнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются не часто. В последнее время, правда, из-за частоты транспортных травм количество этих повреж-

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания

дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается" смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается действию тяги

3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в.том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6-8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен- няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интер-понированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится ос-теосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разги-бательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой

кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал боль-шеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости.

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава.

а) Основные показания :
Опухоли
Воспалительные процессы

Передний доступ считается стандартным для проксимальной и средней частей диафиза. Остеосинтез пластинами на передней стороне не столь точен, как на дорсальной из-за формы плеча. Установка пластины, как правило, возможна с латеральной стороны, причем следует отделять места прикрепления дельтовидной и плечевой мышц.

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевой кости . Пациент лежит на спине с подушкой под плечом с приведенным плечом. При необходимости плечо можно отвести и уложить на шине. Разрез кожи начинается дистальнее вершины клювовидного отростка, проходит дистально вдоль дельтовидно-грудной борозды и латеральнее двуглавой мышцы, заканчиваясь посредине на уровне локтевого сгиба.

После рассечения подкожного слоя фасция рассекается из проксимального в дистальном направлении над дельтовидно-грудной бороздой и латеральнее двуглавой мышцы. Дельтовидную мышцу и головную вену отводят в латеральном напрвлении.

Определяется место прикрепления большой грудной мышцы. Для обзорного выделения плеча целесообразно временное пересечение сухожилия большой грудной мышцы. После наложения удерживающих нитей сухожилие можно пересечь желобоватым зондом или изогнутым зажимом. Но отделение сухожилия не обязательно, можно выделить плечевую кость и латеральнее места прикрепления сухожилия.

в) Выделение плеча спереди . При медиальном отведении двуглавой мышцы выделяется расположенная под ней плечевая мышца. Ее рассекают продольно до кости примерно на ширину пальца латеральнее середины, при этом кончик скальпеля нацеливается на середину тела плечевой кости (иннервация медиальной порции плечевой мышцы мышечно-кожным нервом, иннервация латеральной части этой мышцы лучевым нервом!). Рассечение с использованием диатермии нецелесообразно из-за непосредственной близости лучевого нерва.

Для открытия плечевой кости более дистально рекомендуется сгибание в локтевом суставе, при этом напрягается плечевая мышца. При диссекции плеча на латеральной стороне кости дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы устанавливают не ретрактор Хомана, а крючок Лангенбека, чтобы не повредить лучевой нерв. При необходимости из этого доступа можно открыть спереди капсулу плечевого сустава (см. передний доступ к плечевому суставу).

г) Выделение сосудисто-нервного пучка . При необходимости выделения сосудисто-нервного пучка в борозде двуглавой мышцы фасция тупо открывается ножницами медиальнее короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы над сосудисто-нервным пучком. Давление, оказываемое крючком Лангенбека на клювовидно-плечевую и двуглавую мышцы, не должно быть слишком сильным, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв. При необходимости можно приподнять и пересечь наиболее поверхностно проходящий срединный нерв.

Под ним расположены плечевая артерия и вена, а в самой глубине локтевой нерв. Лучевой нерв может быть выделен и в верхней части раны.

д) Выделение лучевого нерва . При необходимости выделения лучевого нерва это можно выполнять по Henry на ширину пальца дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы путем разведения плечевой мышцы в продольном направлении. Между волокнами трехглавой мышцы в глубине виден лучевой нерв.

е) Анатомия . На рисунке ниже показано прохождение кожно-мышечного нерва и его связь с двуглавой, клювовидно-плечевой и плечевой мышцами.

Обратите внимание на прохождение плечевой артерии вместе с срединным нервом, глубокой артерией плеча с лучевым нервом и верхней локтевой коллатеральной артерии с локтевым нервом за медиальной межмышечной перегородкой.

Рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации.
Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. Походу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы,
а в дистальной части - наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 36) до уровня ее нижней трети.
Нижненаружный доступ Положение больного на спине, рука на груди.
Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 37), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).
а - линия разреза б - обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва

37. Нижненаружный доступ к плечевой кости.
а - линия кожного разреза б - лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в - однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.
Внутренний доступ. Положение. больного на спине,
рука отведена в сторону.
Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят "S. Внутренний доступ к плечевой кости.:иния разреза б - взаимоотношения. I"cvaHcToro пучка и срединного нерва.
ниеред и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке. Нервы и сосуды отводят кпереди и кнаружи. Дорсально расположены ииутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. Задний доступ Положение больного на спине,
рука на груди.
Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей
адний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5-6 см выше. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска " убпериостально выделять костные отломки (рис. 39, 40).

39. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости.
а - линия разреза б - разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаруж- ной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
При внутрисуставных переломах или переломовывихах сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана при значительных угловых смещениях , а также при раздроблении головки плечевой кости.
Цель операции - произвести фиксацию отломков или удалить поврежденную головку плечевой кости. В настоящее время репози- цию отломков завершают остеосинтезом различными фиксаторами:
спицами, стержнями (типа Раш), винтами, костными алло- и ксено- штифтами, различными пластинками.
При переломовывихе следует вправить вывих, затем сопоставить отломки и осуществить остеосинтез.
Как правило, используют передний расширенный доступ.
П о ложен и е больного на спине, рука лежит на приставном столике. Обезболивание общее.
Остеосинтез костными трансплантатами 1. После вправления головки плечевой кости и сопоставления отломков через метафиз по направлению к головке просверливают один или, лучше, два канала ив них плотно вбивают заранее заготовленные трансплантаты (риса. Достоинство этой операции заключается в том, что нет необходимости удалять фиксаторы, Предварительно заготавливают пластинку костного трансплантата в виде одно- или двустороннего крючка. После сопоставления отломков в верхней трети плечевой кости делают паз,
через который в головку вколачивают трансплантат. Окончательно отломки фиксируют шелком через отверстия, сделанные в дистальном отломке и трансплантате. Поскольку фиксация перелома недостаточно прочная, применяют иммобилизацию гипсовой по- вязкой.
Фиксация внутри- и околосуставного перелома внутрикостным
двубраншевым металлическим фиксатором При переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости в операционную рану выводят отломки. Отступя 2 см от конца дистального отломка электродрелью в краниальном направлении под углом около просверливают два параллельных канала на расстоянии 10-15 мм друг от друга.
В эти каналы вводят бранши изогнутого фиксатора (длина мм, диаметр 3 мм. Ударами молотка через насадку по дуге конструкции фиксатор продвигают в глубину до появления его браншей на 3-5 мм над плоскостью излома. Отломки сопоставляют и фиксатор вбивают в проксимальный отломок.

41. Фиксация отломков проксимального конца плечевой кости.
а - аллотрансплантатами: б - двубранше- вым металлическим фиксатором. Фиксация отломков балкой Кли- мова.
а - конструкция введена в головку плечевой кости б - заклинивание балки в диафизарной части плечевой кости.
Применяют иммобилизацию гипсовой шиной в течение 10-12 дней
(рис. 41,6). Этот тип фиксатора не всегда обеспечивает стабильность отломков. Для повышения стабильности фиксации в этих условиях ряд авторов предлагают использовать дополнительно скобы из никелида титана, обладающие памятью формы. Фиксация отломков может быть также значительно улучшена путем комбинации интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями в сочетании со стягивающей проволочной петлей.
Фиксация внутри- и околосуставных переломов балкой Кли-
мова. После устранения вывиха головки плечевой кости сопоставляют отломки. Затем в дистальном отломке электропилой делают паз длиной до 6 см для крючкообразной балки Климова. В проксимальный отломок вводят крючок балки под углом 45° и ударами молотка ее погружают в паз и фиксируют двумя шплинтами
(рис. 42). Рану послойно ушивают. Плечевой сустав фиксируют задней гипсовой шиной на 3-5 нед.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕСУСТАВНЫХ
ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Оперативное лечение изолированных переломов и отрывов большого и малого бугорков плечевой кости Изолированные переломы большого и малого бугорков могут произойти при падении, ушибе плечевого сустава, вследствие резкого рефлекторного сокращения. Фиксация перелома проксимального конца плечевой кости.
а - модифицированной Т-образной пластинкой б, в - винтами.
мышц плеча. Перелом малого бугорка встречается редко. Перелом большого бугорка часто осложняется вывихом плеча.
Отрыв большого бугорка плечевой кости со смещением фрагмента под акромион является прямым показанием к оперативному лечению. Из методов остеосинтеза при указанном переломе применяют фиксацию стягивающей петлей по Веберу, а также фиксацию самонарезающими винтами.
Оперативное вмешательство при отрывных переломах производят под местной или общей анестезией. Применяют передненаруж- ный доступ к плечевому суставу. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы поднимают крючком и отводят кнутри. Оторванный большой бугорок плечевой кости фиксируют после репо- зиции чрескостными шелковыми швами или винтом.
Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча.
Из переломов проксимального конца плечевой кости переломы хирургической шейки встречаются наиболее часто. Различают вколоченные переломы и переломы со смещением.
Вколоченные переломы проксимального конца плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению. При абдукционных и аддукционных переломах со смещением в ряде случаев необходима открытая репозиция.
Отрытое вправление отломков завершают фиксацией фрагментов металлическими конструкциями спицами, винтами, различными металлическими пластинками и трансплантатами
(рис. 43, а).
Интрамедуллярный остеосинтез костным трансплантатом.
Для интрамедуллярного остеосинтеза можно использовать ауто- и аллотрансплантаты. Заготавливают трансплантат длиной 9-10 см.
Диафизарный конец трансплантата заостряют настолько, чтобы он плотно вошел в костномозговой канал дистального отломка

44. Чрескостный остеосинтез по Или- зарову при переломовывихе в плечевом суставе.
плечевой кости на 6-7 см. Противоположному концу трансплантата придают округло-продолговатую форму. В головке плечевой кости образуют гнезда со стороны плоскости перелома, куда внедряют закругленный конец трансплантата на глубину 2-3 см.
Рану наглухо ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой на 1"/
2
-2 мес в функционально выгодном положении.
Чрескортикальный остеосинтез с укреплением передней поверхности сустава капроновой лентой. При переломе хирургической шейки плечевой кости сопоставляют ее фрагменты. Со стороны большого и малого бугорков плечевой кости с помощью шила создают два канала под острым углом друг к другу. В созданные каналы чрескостно (чрескортикально) перекрестно вводят два трансплантата длиной до 8 см и толщиной 0,7 см.
Капсулу сустава укрепляют полоской капроновой ленты.
Один конец ленты подшивают к клювовидному отростку , затем подводят ее под подлопаточную мышцу, огибают ее и вторым концом ленты крепят к акромиону. Ленту подшивают к подлежащей капсуле сустава. Иммобилизацию задней гипсовой шиной осуществляют в течение 4 нед (рис. 43, б).
Фиксация переломов проксимального конца плечевой кости винтами, балкой Климова (см. рис. 42), Т-образной пластинкой
(см. рис. 43), пластинкой Каплана, металлическим внутрикостным фиксатором, аппаратом Илизарова (рис. 44) представлена на соответствующих рисунках.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.
Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под ее действием центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху, смещен кпереди и кнутри.
Остеосинтез при переломах плечевой кости. Показания все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интер- позиция мягких тканей и лучевого нерва. Положение больного на спине. Обезболивание предпочтительно об- щее.
Остеосинтез с помощью скобы. Остеосинтез с помощью скобы применяют при поперечном или неполном косом переломе сот- ломком кости или без него. После сопоставления отломков фрагменты фиксируют скобой (рис. 45). Более эффективны при этом скобы из специальных сплавов с памятью формы.
Остеосинтез с помощью винтов. Остеосинтез с помощью винтов производят при нерепонированных косых и оскольчатых переломах (риса также в случаях заинтересованности лучевого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов сложной операции, составным элементом которой является выделение лучевого нерва (см. рис. 36, 37).
Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости металлическими стержнями. Техника введения стержня снизу вверх. На задней поверхности кости над локтевым отростком косо в направлении к костномозговому каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом.
Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажают место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают полый металлический стержень. Вершина стержня должна выступать над костью на 0,5-1 см (риса, чтобы облегчить его последующее удаление

45. Остеосинтез с помощью скобы- стяжки. Этапы (ад) остеосинтеза с помощью винтов. Интрамедуллярный остеосинтеза - введение металлического стержня через отверстие над ямкой локтевого отростка б - введение стержня в области большого бугорка плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез пучком спиц. Фиксация отломков плеча пластинкой Демьянова.
Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пучком спиц (рис. 48) или несколькими упругими стержнями (1961) сообщило применении пучка гибких интра-
медуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости.
Оперативное вмешательство выполняют под контролем электрон-
но-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей.
Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проекциях. Зону перелома не обнажают.
Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка
и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой
мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко определяя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка высверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой.
При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм.
Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень,
диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни меньших размеров 2,8; 2,4; 2,0 мм до тех пор, пока костномозговой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступающие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 сут после операции начинают легкие движения в локтевом суставе.
Показанием к этой операции служат переломы диафиза плечевой кости в верхней , средней трети и на границе с дистальной третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить трудно, операцию можно выполнить открытым способом.
При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш
(рис, 47,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозго- вой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком.
Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косы- ночной повязке. При использовании этого метода лечения костная мозоль на рентгенограммах появляется через 6 нед. Стержни удаляют через 12-16 нед после операции. При репозиции по закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков,
что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки.
При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно осуществить фиксацию двумя - тремя винтами. После тщательной репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответствующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком,
соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последовательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспечивает стабильного удержания обломков, в тоже время в значительной степени нарушая периостальное кровоснабжение.
Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо зарекомендовали себя компрессионно-деротационные пластинки
А. В. Каплана и АИ. Антонова. Они позволяют плотно удерживать соединенные отломки плечевой кости ив тоже время блокируют ротационные смещения. При установке пластинки на диафиз плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предварительно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться к кости пластинка.
Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка
Демьянова и Ткаченко.
Остеосинтез компрессирующей пластинкой Демьянова. Пластинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм,
ширина 12-14 мм, длина 90-120 мм. В ней имеется шесть отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под крестообразную отвертку.
Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просверливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы последовательно вводят все винты (рис. 49). При сверлении каналов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном положении.
Остеосинтез компрессирующей пластинкой Ткаченко. Пластинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70-130 мм, имеет шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде прорези.
Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5-0,3 мм тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отверстие. В это отверстие ив свободное отверстие на центральном отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контрак- торе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушивают (рис. 50). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой на 3-4 нед.
Остеосинтез металлической балкой Климова. После репозиции в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать длину балки на 0,5-1 см, что необходимо для предотвращения образования диастаза между отломками при последующем рассасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки

50. Этапы (а-в) остеосинтеза пластинкой Ткаченко.

51. Остеосинтез балкой Климова
(схема).
52. Чрескостный остеосинтез аппаратом
Илизарова при переломе диафиза плечевой кости. Применение репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости.
с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента.
Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После забивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление с помощью шплинтов и винтов (рис. При переломе плеча могут быть применены аппараты Илиза- рова (рис. 52) и Волкова - Оганесяна (рис. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Локтевой сустав образуют три кости плечевая, локтевая и лучевая. В локтевом суставе различают три пары сочленяющихся поверхностей плечелоктевую, плечелучевую и лучелоктевую, которые покрыты единой суставной сумкой.
Плечелоктевой сустав образован блоком плеча и полулунной вырезкой локтевой кости. В этом суставе возможны только два движения сгибание (flexio) и разгибание (extensio).
Плечелучевой сустав сформирован из головчатого возвышения плечевой кости и головки лучевой кости. Сустав многоосевой, в

нем возможны сгибание, разгибание, вращение (rotatio), вращение внутрь (pronatio), вращение кнаружи (supinatio).
Лучелоктевой сустав образован суставной поверхностью головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В нем возможны два движения вращение внутрь и вращение кнаружи.
На передней поверхности локтевого сустава имеются три группы мышц. Средняя группа - m. biceps brachii, которая прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, прикрепляющаяся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (латеральная) группа включает mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus и brevis, а также проходящий наискость над ними m. supinator. В этом месте мышцы объединены в общую массу , начинаясь от epicondylus lateralis, и представлены mm. exten- sor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа включает преимущественно сгибатели кисти и пальцев. brachialis сопровождается двумя венами и п. Она делится на a. radialis и a. ulnaris приблизительно на 2-3 см ниже уровня надмыщелков. В самом начале от первой артерии ответвляется, a. recurrens radialis, а от второй - a. recurrens ulna- ris. Иннервация сустава осуществляется пи п. ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
При травмах локтевого сустава нередко встречаются ушибы,
растяжения связочного аппарата, внутрисуставные переломы и травматические вывихи. Чаще всего наблюдаются ушибы около- суставных тканей, локтевого отростка, мыщелков плеча и локтевого нерва, расположенного в борозде на задней поверхности внутреннего мыщелка плеча. Ушибы локтевого сустава лечат консервативно.
Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи локтевого сустава по частоте занимают второе место после вывихов плеча.
Различают следующие вывихи предплечья кзади, кнаружи,
кнутри. кпереди, дивергирующие вывихи с разрывом проксимального радиоульнарного сочленения и расхождением костей предплечья в стороны, изолированный вывихи пронационный подвывих головки лучевой кости.
Переломы в области локтевого сустава - внутрисуставные.
К ним относятся все переломы эпифиза плечевой кости, чрезмы- щелковые переломы, переломы головки лучевой кости, венечного и локтевого отростков. Методики оперативного лечения этих переломов изложены ниже.
Перелом локтевого отростка. Перелом локтевого отростка, как правило, возникает в результате прямого удара локтевой областью о твердый предмет. В большинстве случаев переломы локтевого отростка внутрисуставные.
Следует различать:
Л4. Переломы локтевого отростка. Переломы головки лучевой кости) перелом основания локтевого отростка без повреждения лучелоктевого сочленения) перелом Монтеджи: перелом основания локтевого отростка и вывих лучевой кости) внутрисуставные переломы локтевого отростка на уровне блоковидной вырезки;
а) с разрывом разгибательного аппарата;
б) без разрыва разгибательного аппарата, тес сохранением активного разгибания в локтевом суставе) перелом верхушки локтевого отростка (с сохранением функции локтевого сустава рис. Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка локтевой кости наблюдается редко. Чаще эта травма сочетается с задним вывихом предплечья. Перелом происходит при падении

на локтевой сустав или в результате резкого сокращения мышц,
крепящихся к отростку. В большинстве случаев отломок небольшой и смещение незначительное. Оссификация гематомы нередко приводит к ограничению движений в локтевом суставе.
Переломы головки и шейки лучевой кости. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку.
При таком механизме травмы могут наблюдаться также повреждения головчатого возвышения плечевой кости. Различают три вида переломов головки лучевой кости трещины и переломы без смещения, краевые переломы со смещением, раздробленные переломы (рис. ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ
Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Положение больного на спине, рука на груди.
Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи , что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 56, а).
Задний доступ по Кемпбеллу. Положение больно гона спине, рука согнута и лежит на груди.
Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 56, б. При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.
Задний трансолекраноновый доступ. Доступ описал Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв.
Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 56, в. При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого. Задние доступы к локтевому суставу.
а по Фарабефу; б - по Кэмпбеллу; в -
трансолекраноновый.

сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез имеется также опасность развития остеоартрита.
Широкий задний доступ по Брайену - Морри. Этот доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков иди- стального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка,
застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмп- беллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы.
П о ложен и е больного на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток,
тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы.
По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровы- вают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости.
Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.
Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщел- ка ив параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей - спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава
(рис. 57).
Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву - Шестерне. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке.
П о ложен и е больного на спине, рука - на столике. Наружный доступа, б) к локтевому суставу.
Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти.
Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой

мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади , плечелучевую мышцу - кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри,
постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке,
короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.
Передний доступ. Положение больного на спине,
рука отведена.
Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы,
начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку.
Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев (рис. 58). После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают.
Передненаружный доступ. Положение больного на спине, рука отведена.
Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см,
обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы,
который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы,
который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую - кнутри, пока не дойдут до плечевой кости.
На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерва ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу походу наружного края плечевой мышцы , который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 59). Доступ довольно травматичен.
58. Выделение срединного нерва при операциях в зоне локтевой ямки,
а - кожный разрез б - выделени; неповрежденного участка срединного нерва;
в - дефект срединного нерва

Рис. 58, в. Продолжение.

а) Основные показания :
Переломы
Псевдоартрозы
Нестабильность и вывихи плечевого сустава
Повреждения подлопаточной мышцы
Воспаления, инфекции
Разрывы сухожилия длинной двуглавой мышцы
Опухоли

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевому суставу . Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем.

в) Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann . Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клювовидным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направлении на длинное сухожилие двуглавой мышцы.

Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде. Медиальнее головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-грудной фасции. Для репозиции перелома дельтовидная мышца тупо приподнимается пальцем, чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку плечевой кости до дальних дорсальных участков.

г) Вентральный доступ к плечевому суставу . Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки. После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-грудная борозда.

После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и большую грудную мышцу медиальнее головной вены. После установки тупых крючков в глубине становится видна ключично-грудная фасция, покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную мышцу.

Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и ее переход в сухожилие. Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость артерию. Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают нитями мышечную часть подлопаточной мышцы.

Следует отказаться от отделения короткого сухожилия двуглавой мышцы у клювовидного отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения проходящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается поперек над зажимом.

д) Выделение плечевого сустава . Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от передней суставной капсулы. Суставную капсулу открывают вдоль суставной губы, выделяются передняя часть головки плеча, суставная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить маленький острый крючок Хомана на шейку лопатки. Для выделения края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый плечевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плеча.

е) Ушивание раны . Закрытие капсулы выполняется при ротирированной кнутри руке швом суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа Редона ушивают подкожный слой и кожу.

ж) Риски . Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить ветви мышечно-кожного нерва.