אינדיקציות לטמפונדה בשלפוחית ​​השתן לניתוח. דימום לתוך לומן שלפוחית ​​השתן לאחר ניתוח ערמונית. אלגוריתם לטיפול בפיילונפריטיס חריפה

סרטן שלפוחית ​​השתן הוא הגידול השכיח ביותר בדרכי השתן. בין גידולים ממאירים של איברים אחרים, סרטן שלפוחית ​​השתן תופס את המקום השביעי בגברים והמקום ה -17 בנשים. כך, אצל גברים, ניאופלזמות שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןמופיעים עד 4-5 פעמים יותר מאשר נשים. לרוב אנשים מעל גיל 55-65 חולים. ברוסיה, בין 11 ל -15 אלף איש חולים מדי שנה. יחד עם זאת, התמותה השנתית ממחלה זו היא לפחות 7-8 אלף איש. לשם השוואה, בארצות הברית השכיחות היא כ -60 אלף איש, ושיעור התמותה הוא לא יותר מ -13 אלף. הבדלים כה בולטים נובעים הן מאי -מושלמות האבחון המוקדם והן מהשכיחות הלא מספקת של שיטות מודרניות ויעילות ביותר לטיפול בסרטן שלפוחית ​​השתן בארצנו.

איור 2. שכיחות סרטן שלפוחית ​​השתן.

מקובל כי הגורם העיקרי לסרטן שלפוחית ​​השתן הוא השפעת חומרים מסרטנים המופרשים בשתן על רירית שלפוחית ​​השתן. גורמי הסיכון המוכחים לגידול ממאיר בשלפוחית ​​השתן הם:

• מפגעים תעסוקתיים (עבודה ארוכת טווח בגומי, צביעה, שמן, טקסטיל, גומי, תעשיות אלומיניום וכו ') - מעלה את הסיכון לחלות בסרטן שלפוחית ​​השתן עד פי 30.
• עישון - מגביר את הסיכון עד פי 10.
• נטילת תרופות מסוימות (משככי כאבים המכילים פנצטין, ציקלופוספמיד) מגבירה את הסיכון פי 2-6.
• חשיפה לקרינה - מעלה את הסיכון פי 2-4.
• שיסטוזומיאזיס (צפון אפריקה, דרום מזרח אסיה, המזרח התיכון) - מעלה את הסיכון פי 4-6.
• דלקת שלפוחית ​​השתן הכרונית, קיפאון כרוני של שתן, אבנים בשלפוחית ​​השתן - מעלה את הסיכון עד פי 2.
• צריכת מים כלוריים - פעמיים

אין תלונות ספציפיות לסרטן שלפוחית ​​השתן. השלבים הראשוניים של סרטן שלפוחית ​​השתן הם בדרך כלל אסימפטומטיים ברוב המקרים.

• התסמין המוביל הוא המטוריה (הופעת דם בשתן). לעתים קרובות, להמטוריה יש אופי חולף - היא מופיעה על רקע הכחול ונעלמת במהירות. ייתכן שהמטופל אינו מייחס לכך חשיבות רבה. או להגביל את עצמך לקחת את התרופה ה"המוסטטית "שנקבעה במרפאה. בינתיים, גידול שלפוחית ​​השתן ממשיך להתפתח. עם דימום עז, טמפונדת שלפוחית ​​השתן מתרחשת לעיתים קרובות וכתוצאה מכך, החזקת שתן חריפה.
• דיסוריה (מתן שתן תכוף וכואב עם דחף הכרח), תחושת מלאות בהשלכה של שלפוחית ​​השתן.
• כאב עמום על החזה, באזור העצה, פרינאום (כאשר הגידול מתפשט לשכבת השריר).
• בצורות מתקדמות, המטופלים לעיתים קרובות מודאגים מחולשה, ירידה חדה במשקל הגוף, עייפות, אנורקסיה.

האבחנה של סרטן שלפוחית ​​השתן מבוססת על איסוף תלונות המטופל, היסטוריה רפואית ובדיקת המטופל. לאחרונים ניתנת חשיבות מיוחדת. יש לשים לב לביטויים הבאים של סרטן שלפוחית ​​השתן בעת ​​בדיקת מטופל:

• סימנים לאנמיה כרונית (חולשה, עייפות, חיוורון בעור
• בלוטות לימפה נפוחות במישוש באזורים של גרורות לימפוגניות אפשריות
• הגדרת ניאופלזמה על ידי מישוש שלפוחית ​​השתן, ניידותה, נוכחות חדירת הרקמות הסובבות.
• שלפוחית ​​השתן מוגדלת, עקב שימור שתן כרוני או חריף
• סימפטום הקשה חיובי, מישוש של הכליות המוגדלות (עם התפתחות הידרונפרוזיס כתוצאה משמירת שתן)

מחקר מעבדה

ניתוח שתן כללי עם מיקרוסקופיית משקעים (כדי לקבוע את מידת המיקום והמיקום)

בדיקה ציטולוגית של משקעי השתן (לאיתור תאים חריגים)

שיטות אבחון אינסטרומנטליות

לשיטות קרינה חשיבות רבה באבחון גידולים בשלפוחית ​​השתן:

	אולטרסאונד (אולטרסאונד) - להערכת המיקום, הגודל, המבנה, אופי הצמיחה ושכיחות הגידול, אזורי גרורות אזוריות, עליון דרכי שתן, נוכחות או היעדר הידרונפרוזיס. שיטה זו הינה שיטת סינון ואינה משמשת למונו-אבחון.
	CT, MRI עם ניגודיות תוך ורידית (טומוגרפיה ממוחשבת, הדמיית תהודה מגנטית) - קביעת היקף תהליך הגידול ופטנטיות השופכן

• אורוגרפיה של הפרשה היא שיטה מיושנת, אך במידת הצורך היא מאפשרת לך להעריך את הפטנטיות של השופכנים, לזהות תצורות בדרכי השתן העליונות ובשלפוחית ​​השתן. כרגע לא בשימוש נרחב בגלל הספציפיות והרגישות הנמוכה של השיטה
• סריקת CT של הריאות, סריקת עצמות השלד (אוסטיאוסינטיגרפיה) (אם יש חשד לנגע ​​גרורתי).

יש להבדיל את סרטן שלפוחית ​​השתן מהמחלות הבאות: מחלות דלקתיות בדרכי השתן, מטאפלאסיה נפרוגנית, חריגות בדרכי השתן, מטפלזיה של תאי קשקש של האורותל, תצורות אפיתל שפירות של שלפוחית ​​השתן, שחפת ועגבת של מערכת גניטורינרית, אנדומטריוזיס , דלקת שלפוחית ​​השתן הכרונית, גרורות של קיבה בדרכי השתן וכו '(נדיר ביותר).

בהתאם למידת השכיחות (הזנחה), ניתן לחלק את סרטן שלפוחית ​​השתן ל -3 סוגים:

• משטח
• פַּלשָׁנִי
• כללי

לקראת השיקול של הצורות הקליניות של סרטן שלפוחית ​​השתן, יש לציין כי דופן איבר זה מורכבת מארבע שכבות:

אפיתל (קרום רירי) - שכבה שנמצאת במגע ישיר עם שתן ובה "מתחילה" גידול הגידול;

שכבת רקמת החיבור התת -רירית (lamina propria) היא צלחת סיבית המשמשת כ"בסיס "לאפיתל ומכילה מספר רב של כלים וקצות עצבים;

שכבת השריר (detrusor), שתפקידה לגרש שתן משלפוחית ​​השתן;

השכבה החיצונית של דופן השלפוחית ​​יכולה להיות מיוצגת על ידי adventitia (בחלק הרטרו-פריטוניאלי של האיבר) או הצפק (בחלק התוך בטני של האיבר).

סרטן שטף שלפוחית ​​השתן

בקרב חולים עם סרטן שלפוחית ​​השתן שאובחן לאחרונה, ל -70 אחוזים יש גידול שטחי. ב -30 % מהחולים מציינים נגעים רב -מוקדיים של רירית שלפוחית ​​השתן. בסרטן שטחי, הגידול ממוקם בתוך האפיתל של שלפוחית ​​השתן (או אינו מתפשט עמוק יותר מאשר הלמינה פרופריה) ואינו משפיע על קרום השרירים שלו. לצורה זו של המחלה יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר.

כריתה חצאית של שלפוחית ​​השתן (TUR) היא הטיפול העיקרי בסרטן שלפוחית ​​השתן.

צִיוּר. Scheme - TUR של שלפוחית ​​השתן

בְּ סיורלהסיר את כל הגידולים הנראים לעין. המרכיב האקסופיטי ובסיס הגידול מוסרים בנפרד. לטכניקה זו יש ערך אבחוני וטיפולי - היא מאפשרת לקחת חומר לבדיקה היסטולוגית (אישור האבחנה) ולהסיר את הניאופלזמה בתוך רקמות בריאות, הדרושות לביסוס נכון של שלב המחלה ובחירה של טיפול נוסף. טַקטִיקָה. הישנות מתפתחת ב -40-80 אחוז מהמקרים לאחר כריתה טרנס -וטרלית (TUR) תוך 6-12 חודשים, וסרטן פולשני מתרחש אצל 10-25 אחוז מהחולים. ניתן להפחית אחוז זה באמצעות אבחון פוטודינמי וניהול תוך -וריאלי של חיסון BCG או תרופות כימותרפיות (מיטומיצין, דוקסורוביצין וכו '). טכניקות אלקטרופורזה של תרופות תוך -וריות מבטיחות נמצאות בשלב הפיתוח.

צִיוּר. TUR של שלפוחית ​​השתן. תמונה ציסטוסקופית.

הוכח כי טיפול תוך-מוחי ב- BCG מפחית את שיעור ההישנות של סרטן שלפוחית ​​השתן לאחר TURP ב-32-68 אחוז מהמקרים.

• בשבועיים הראשונים לאחר ביופסיה של TURB
• בחולים עם המטוריה גסה
• לאחר צנתור טראומטי
• בחולים עם תסמינים של דלקת בדרכי השתן

• דימום (תוך ניתוחי ואחרי הניתוח)
• ניקוב דופן השלפוחית ​​(תלוי בניסיון של המנתח);

לאחר השלמת TUR, חובה לבצע בדיקות בקרה חוזרות ונשנות של שלפוחית ​​השתן כדי למנוע הישנות. במקרה של הישנות מרובה לאחר TUR וגילוי של סרטן מבדיל ("רע"), לרוב מומלץ לפנות לניתוח רדיקלי - ציסטקטומיה (הסרת שלפוחית ​​השתן) עם היווצרות שלפוחית ​​השתן החדשה מקטע המעי . ניתוח זה יעיל במיוחד בצורות מוקדמות של סרטן ומספק תוצאות אונקולוגיות גבוהות. עם טיפול הולם, שיעור ההישרדות לחמש שנים לחולי סרטן שלפוחית ​​השתן עולה על 80 אחוזים.

סרטן שלפוחית ​​השתן פולשנית מאופיין בהתפשטות של נגעי גידול אל קרום השרירים ומחוץ לאיבר - לרקמת השומן הפרי -שלפוחית ​​או למבנים סמוכים (במקרים מתקדמים). בשלב זה של התפתחות גידול בשלפוחית ​​השתן, הסבירות לגרורות לבלוטות הלימפה גדלה באופן משמעותי. השיטה העיקרית לטיפול בסרטן פולשני בשלפוחית ​​השתן היא ציסטומיה רדיקלית עם כריתת לימפדן (הסרת חסימה אחת של שלפוחית ​​השתן כשהצפק מכסה אותה ורקמה פראבסאלית, בלוטת הערמונית עם שלפוחית ​​הזרע, כריתת לימפדן דו-צדדית באגן (ileo-obturator).).כריתת ציסטה רדיקלית עם פלסטיק מעיים היא אופטימלית, מכיוון שהיא מאפשרת לך לשמר את יכולת ההטלה באופן עצמאי. במספר מצומצם של מקרים, TUR וכריתה פתוחה של שלפוחית ​​השתן משמשים לטיפול בחולים עם סרטן פולשני. כדי להגביר את יעילות הטיפול הכירורגי בחלק מהחולים, מומלץ לרשום תרופות כימותרפיות נגד סרטן. שיעור ההישרדות לחמש שנים לחולים עם סרטן פולשני בשלפוחית ​​השתן עומד בממוצע על 50-55 אחוזים.

כאשר מופיעות גרורות (בדיקות גידול בבלוטות הלימפה ובאיברים), סרטן שלפוחית ​​השתן נקרא כללי (גרורתי). לרוב המחלה גרורה לבלוטות הלימפה האזוריות, לכבד, לריאות ולעצמות. השיטה היעילה היחידה לטיפול בסרטן שלפוחית ​​השתן שיכולה להאריך את חיי המטופל היא כימותרפיה עוצמתית עם מספר תרופות בבת אחת (מתוטרקסט, וינבלסטין, דוקסורוביצין, ציספלטין וכו '). לרוע המזל, אף אחת מהתרופות הללו אינה בטוחה. שיעור התמותה בשימוש בהם הוא 2-4 אחוזים. לעתים קרובות יש צורך לפנות לטיפול כירורגי, שמטרתו לא לאפשר למטופל למות מסיבוכים מסכני חיים הנלווים לתהליך הגידול (למשל, דימום). שיעור ההישרדות לחמש שנים לחולי סרטן מתקדם בשלפוחית ​​השתן אינו עולה על 20 אחוזים.

• חיסול ההשפעות על חומרים מסרטנים על הגוף
• לוותר על עישון
• טיפול בזמן בדלקות גניטורינריות
• אולטרסאונד של המערכת הגניטורינארית, ניתוח שתן כללי
• בדיקה וטיפול בזמן על ידי אורולוג בסימנים הראשונים לתפקוד לקוי של מערכת השתן

הדבר העיקרי עבורך:

אל תתעצלו לבלות יום אחד בשנה (במרפאה טובה) ולעבור בדיקת מרפאה QUALITY, הכוללת בהכרח אולטרסאונד של שלפוחית ​​השתן מלאה וניתוח שתן. אם אתה מבחין פתאום בתערובת של דם בשתן, הקפד לפנות לייעוץ מאורולוג מוסמך שיש לו את ההזדמנות ובעיקר את הרצון לברר את הסיבה לפרק זה. סבירות גבוהה לעמידה באמור לעיל תאפשר לך להימנע מ"חדשות "כגון סרטן מתקדם בשלפוחית ​​השתן שלך.

הַגדָרָה.

המטוריה - הופעת טומאת דם בשתן - היא אחד התסמינים האופייניים למחלות אורולוגיות רבות. להבחין בין המטוריה מיקרוסקופית למקרוסקופית; תחילת ההמטוריה הגסה העזה דורשת לעיתים קרובות טיפול דחוף.

אתיולוגיה ופתוגנזה.

גורמים אפשריים להמטוריה מוצגים בטבלה.

גורמים לדימום מהאורגנים של מערכת השתן

(Pytel A.Ya. et al., 1973).

תמונה קלינית ומיון.

הופעת כדוריות הדם האדומות בשתן מקנה לו מראה עכור וצבע ורוד, חום-אדום או אדמדם-שחור, תלוי במידת ההמטוריה. עם macrohematuria, צבע זה ניכר כאשר בוחנים שתן בעין בלתי מזוינת, עם microhematuria, מספר משמעותי של כדוריות דם אדומות מזוהה רק כאשר בודקים משקעי שתן תחת מיקרוסקופ.

כדי לברר את לוקליזציה של התהליך הפתולוגי בהמטוריה, לרוב נעשה שימוש בבדיקת שלוש זכוכית, בעוד שהמטופל צריך להשתין ברצף ל -3 כלי. מקרוהמטוריה יכולה להיות משלושה סוגים:

1) ראשוני (ראשוני), כאשר רק החלק הראשון של השתן צבוע בדם, החלקים הנותרים הם בצבע רגיל;

2) סופני (סופי), שבו בחלק הראשון של השתן, לא מזוהים זיהומים בדם מבחינה ויזואלית, ורק חלקי השתן האחרונים מכילים דם;

ח) סך הכל, כאשר השתן בכל המנות צבוע באותה מידה בדם.

גורמים אפשריים להמטוריה גסה מוצגים בטבלה.

סוגים וגורמים למקרוהמטוריה.

לעתים קרובות, המטוריה הגסה מלווה בהתקף של כאבים באזור הכליות, שכן קריש שנוצר בשופכן מפריע ליציאת השתן מהכליה. בגידולים בכליות דימום קודם לכאבים ("המטוריה אסימפטומטית"), ובאורוליתיאזיס, כאבים מתרחשים לפני תחילת ההמטוריה. לוקליזציה של כאבים בהמטוריה מאפשרת גם להבהיר את לוקליזציה של התהליך הפתולוגי. לכן, כאבים באזור המותני אופייניים למחלות כליות, ובאזור הסופרפובי עבור נגעים בשלפוחית ​​השתן. נוכחות של דיסוריה במקביל להמטוריה נצפתה עם פגיעה בבלוטת הערמונית, בשלפוחית ​​השתן או בשופכה האחורית.

צורת קרישי הדם מאפשרת לך גם לקבוע את הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי. קרישי דמוי תולעת הנוצרים כאשר הדם עובר בשופכן מעידים על מחלה בדרכי השתן העליונות. קרישי דם חסרי צורה שכיחים יותר בדימום מהשלפוחית, אם כי הם עלולים להיווצר בשלפוחית ​​השתן כאשר הדם מופרש מהכליה.

קריטריונים לאבחון.

ניתן לחשוד באבחון המטוריה בבדיקה הראשונה של המטופל, משקעי שתן נבדקים לאישור. בעת אבחון המטוריה, רופא אמבולנס אמור לקבל תשובות לשאלות הבאות.

1) האם יש היסטוריה של אורוליתיאזיס, מחלות כליות אחרות? האם יש היסטוריה של טראומה? האם המטופל מקבל תרופות נוגדות קרישה? האם יש היסטוריה של מחלות דם, מחלת קרוהן.

יש צורך להבהיר את הסיבה האפשרית להמטוריה.

2) בין אם המטופל צרך מזון (סלק, ריבס) או תרופות (אנאלגין, 5-NOK) שיכולות להכתים אדום בשתן

המטוריה מובחנת וכתמי שתן מסיבה אחרת.

3) האם הפרשת דם מהשופכה קשורה לפעולה של מתן שתן.

יש צורך להבדיל בין המטוריה ואורטרוגרפיה.

4) האם לחולה הייתה הרעלה, עירויי דם או אנמיה חריפה.

יש צורך להבדיל בין המטוריה והמוגלובינוריה המתרחשת עם המוליזה תוך -וסקולרית מאסיבית של אריתרוציטים.

הוראות טיפול בסיסיות.

אם מתרחשת המטוריה גסה, במיוחד ללא כאבים, מצויינת ציסטוסקופיה מיידית כדי לבסס את מקור הדימום או לפחות את הצד של הנגע, שכן עם תהליכי גידול עלול ההמטוריה להיפסק פתאום, וההזדמנות לקבוע את הנגע תאבד. העמדה, שנוסחה בשנת 1950 על ידי I.N. Shapiro, לפיה יש לראות כל דימום משמעותי בכליות חד צדדי כסימן לגידול, עד שנמצא גורם נוסף להמטוריה, נותרת רלוונטית לחלוטין. רק לאחר קביעת האבחנה או לפחות צד הנגע, ניתן להתחיל להשתמש בחומרים המוסטסטיים.

כדי להעריך את סכנת ההמטוריה שהתעוררה, חשוב לקבוע את רמת הדינמיקה של לחץ הדם, תכולת ההמוגלובין, חומרת הטכיקרדיה וקביעת ה- BCC. חשוב במיוחד ללמוד אינדיקטורים אלה כאשר, בנוסף להמטוריה, גם דימום פנימי אפשרי (למשל, עם פגיעה בכליות). לפיכך, טקטיקות הטיפול בהמטוריה תלויות באופי ולוקליזציה של התהליך הפתולוגי, כמו גם בעוצמת הדימום.

1) טיפול המוסטטי:

א) עירוי תוך ורידי של 10 מ"ל של תמיסת סידן כלוריד 10%;

ב) הכנסת 100 מ"ל של תמיסת 5% של חומצה e-aminocaproic ב / in;

ג) הכנסת 4 מ"ל (500 מ"ג) של 12.5% ​​תמיסה של דיצינון תוך ורידי;

2) מנוחה וקור על האזור הפגוע.

3) עירוי פלזמה קפואה טרייה.

עם המטוריה מוחלטת מלאה, שלפוחית ​​השתן מתמלאת לעתים קרובות בקרישי דם ובלתי אפשרי להטיל שתן באופן עצמאי. יש טמפונדה של שלפוחית ​​השתן. המטופלים מפתחים טנזמוס כואב, מצב קולפטיד עשוי להתפתח. טמפונדת שלפוחית ​​השתן דורשת טיפול מיידי. במקביל לעירוי דם ותרופות המוסטטיות, הם מתחילים להסיר קרישי דם בשלפוחית ​​השתן באמצעות פינת קטטר ומזרק ג'נט.

שגיאות נפוצות בטיפול.

יש להבחין בין השופכה, שבה הדם מופרש מהשופכה מחוץ לפעולת השתן, מהמטוריה. Urethrorrhagia מתרחשת לעתים קרובות כאשר שלמות דופן השופכה נפגעת או מופיע בו גידול. אם ישנן עדויות לתהליך דלקתי או לגידול בשופכה, יש צורך בדחיפת אורתרוסקופיה דחופה והפסקת דימום על ידי אלקטרו -קרישה או אבלציה בלייזר של האזור הפגוע. במקרה של חשד לקרע בשופכה, ניסיון להכניס קטטר או מכשירים אחרים לשלפוחית ​​השתן הוא התווית קטגורית, שכן הדבר תורם להגברת הטראומה.

על מנת להימנע מטעויות, יש לזכור כי שינוי בצבע השתן יכול להיגרם כתוצאה מנטילה סמיםאו מזון (סלק). התרחשות ההמטוריה מתרחשת במחלות חיצוניות (קדחת טיפוס, חצבת, קדחת, ועוד; מחלות דם, מחלת קרוהן, עם מנת יתר של נוגדי קרישה).

אינדיקציות לאשפוז.

עם המטוריה גסה, יש לציין אשפוז. דימום המאיים על חיי המטופל וחוסר ההשפעה של טיפול שמרני מהווה אינדיקציה להתערבות כירורגית דחופה (כריתת כליה, כריתת שלפוחית ​​השתן, קשירת עורקי הגחון הפנימיים, אדנומקטומיה חירום ועוד).

2050 0

כידוע, התפשטות נרחבת של גידולים בשלפוחית ​​השתן הופכת את הטיפול הרדיקלי לבלתי אפשרי, והמטרה העיקרית של הטיפול הפליאטיבי היא הפחתה או ביטול מוחלט של התסמינים הכואבים של המחלה, כלומר. לשיפור מדדי איכות החיים.

שיטות טיפול פליאטיבי:

1. ניתוח פליאטיבי
2. טיפול בקרינה
3. כימותרפיה
4. אימונותרפיה

התסמונות הקליניות העיקריות בהתקדמות סרטן שלפוחית ​​השתן (סרטן שלפוחית ​​השתן):

1. אנמיה
2. תסמונת חסימה תוך -ורית
3. אי ספיקת כליות כרונית
4. תסמונת כאב כרוני

לפיכך, אמצעים טיפוליים על רקע שיטות החשיפה העיקריות יהיו מכוונים גם למאבק בתסמונת כאב, המטוריה, שימור חריף של השתן, חסימה של דרכי השתן העליונות, פלגמון פרווה.

הָהֵן. אופיו והיקפו של טיפול פליאטיבי יכתיבו על ידי התסמונות הקליניות השכיחות ביותר הדורשות טיפול חירום.

תנאי חירום ומאפייניהם

1. המטוריה
2. טמפונדה של שלפוחית ​​השתן
3. החזקת שתן חריפה
4. חסימה של דרכי השתן העליונות (הידרונפרוזיס)
5. תסמונת כאב
6. פלגמון פרווה

הופעת דם בשתן (המטוריה) היא בדרך כלל התסמין הראשון המניע את המטופל לפנות לרופא ולחשוד בנוכחות גידול בשלפוחית ​​השתן.

בשלב מוקדם של המחלה ההמטוריה עלולה לא לגרום לדאגה רבה, ולפעמים מספיק לרשום חומרים המוסטסטיים (מרתח סרפד, דיצינון) כדי לפצות על אובדן דם ולעצור דימום.

שני מתחמי סימפטומים יכולים לקבוע את דחיפות המצב ואת הצורך בטיפול רפואי דחוף בהמטוריה שופעת - אנמיה חריפה וטמפונדה בשלפוחית ​​השתן. דימום עז שלא מפסיק שיטות טיפול שמרניות מוביל לאובדן דם, היפובולמיה ואנמיה.

קרישת הדם שנשפכת לומן של שלפוחית ​​השתן עשויה להיות מלווה ביצירת קרישי דם שעלולים לגרום לטמפונדה של שלפוחית ​​השתן. במקרה של מצב זה, עליך לפנות לטיפול כירורגי.

היקף ההשפעה הכירורגית ייקבע על ידי לוקליזציה של הגידול והיקף התהליך. לשם כך מבצעים קטע גבוה של שלפוחית ​​השתן, ואחריו התיקון שלה, משחרר את חלל השלפוחית ​​מקרישי דם ומחזיר את מעבר השתן.

עם סרטן מוגבל של החלק התחתון וגוף השלפוחית ​​מתבצעת כריתה של שלפוחית ​​השתן, עם חדירת פתח השופכה, כריתת השופכן הפנימי, ולאחר מכן השתלת ניאו לשלפוחית ​​השתן.

עם פגיעה מוחלטת בשלפוחית ​​השתן או במיקום הגידול במשולש השלפוחית, לא נכללת האפשרות לצורך בניתוח ציסטומיה, ניתוח קשה וטראומטי למטופל.

כריתת ציסטומיה מסתיימת בשופכה -דו -צדדית, שכן עלייה בהיקף הניתוח עקב היווצרות מאגר מלאכותי לשתן, בהתחשב בדחיפות הניתוח, עלולה להיות קטלנית.

במקרה של חוסר כירורגיות של הגידול בשלפוחית ​​השתן, מנסים לעצור דימום על ידי אמצעים פליאטיביים - אלקטרו -קרישה של הגידול, קשירת שני העורקים הפנימיים.

במוסדות רפואיים מיוחדים, ניתן להשתמש בהתערבויות אנדו -וסקולריות עם אמבוליזציה שלאחר מכן של עורקי הגפיים הפנימיים, תחת שליטה של ​​אנגיוגרפיה. היתרון של אמבוליזציה הוא האפשרות של חסימה של מיטת העורקים ההיקפית, מה שלא כולל התפתחות של בטחונות.

כמו כן, היתרון בהתערבות אנדו -וסקולרית הוא האפשרות, עקב צנתור של אחד הכלי, לבצע עירוי אזורי של תרופות המוסטטיות וציטוסטטיות, כנגדן אפשר לעצור דימום מתמשך.

אמבוליזציה מתבצעת על ידי צנתור טרנספמוראלי של סלדינגר, הכנסה סלקטיבית של צנתר לעורק הגחון הפנימי מצד אחד או משני הצדדים ותחת שליטה חזותית על ידי חסימה של כל כלי ההיקף.

ניתן לקבוע דימום מצוואר השלפוחית ​​באמצעות קטטר בלון פולי: לאחר הכנסת הקטטר לשלפוחית ​​השתן והבלון מתנפח, הקצה החיצוני קבוע במצב מתוח כלפי הירך, המספק דחיסה של הגידול. אתה יכול גם להשתמש בטמפונדה הדוקה של הגידול המדמם בעזרת ספוגית גזה כדי לעצור את הדימום.

במקרה של הפרה של זרימת השתן הקשורה לנביטת פיות השופכן, חדירתם והובילה להתפתחות אורטרהידרונפרוזיס ואזוטמיה, מוצג למטופל:

הטלת נפרוסטומיה percutaneous;
stenting השופכה;
הטלת נפרוסטומיה;
הסרת פתחי השופכן לעור.

עם שימור שתן מלא, השיטה הטובה ביותר לשחזור הסטת שתן היא צנתור שלפוחית ​​השתן בעזרת צנתר אלסטי. אם אי אפשר להתקין קטטר אלסטי, אפשר לבצע אפיסטוסטומיה של טרוקר או העלאה של פיסטולה סופרפובית. צנתר פולי מגומי מוחדר דרך הטרוקר לשלפוחית ​​השתן, ולאחר מילוי הבלון, הוא נשאר לנקז את שלפוחית ​​השתן ואת זרימת השתן.

גידול הגידול לאברי האגן ודחיסת גזעי העצב מלווה בתסמונת כאב מתמשכת, מה שמוביל לצורך בשימוש במשככי כאבים ותרופות.

עקרונות הטיפול התרופתי בתסמונת הכאב מתוארים על ידינו לעיל. כמו כן, ניתן להשתמש במחסומי הולכה של נובוקאין דרך חור הבלם על פי סטוקי, חסימה טרום -גבית על פי A.V. וישנבסקי, ניוון אפידורלי, כריתה של מקלעת העצבים הקדם -גבית.

למרות פיתוח מודרניטיפול תרופתי, כיוון זה מצטמצם למינימום כמעט. כמו כן, ביצוע מניפולציות מסוג זה דורש מיומנות טובה. במקרה של נגעים גרוריים בעצמות השלד, ניתן להשתמש במסלולים קצרים של הקרנה מקומית להקלה על הכאבים.

ניקוב שלפוחית ​​השתן בשלפוחית ​​השתן מתפתח בחולים עם גידול אנדופיטי מתקדם וחודר עקב ספונטני שלו או במקרה של ריקבון קרינה. פגם בדופן שלפוחית ​​השתן גורם לזרימת שתן לחלל התאי הפרי-וסקולרי, דבר שמסובך בהתפתחות פלגמון פרבסאלי.

במקרה זה, השיטה האופטימלית לטיפול פליאטיבי תהיה כריתה של דופן השלפוחית ​​עם גידול מתפרק ותפירת הפגם שלאחר הניתוח.

לניתוח הפלגמון הפאראוויאלי יש שתי מטרות: הסחת שתן וניקוז חלל הרקמות הסלולר הפרי-וסיאליות.

הדרך היעילה ביותר להסטת שתן היא אפיסטומיה דרך קיר "בריא" ללא סימנים של פלישת גידולים נראית לעין. עם גידול מתפורר באזור משולש השלפוחית, היחיד דרך אפשריתהסחת שתן מבחוץ מתגלה כ- ureterocutaneostomy דו צדדי.

ניקוז של רקמות פרי-שלפוחיות דרך דופן הבטן הקדמית מספק זרימה מהחלקים העליונים של החלל הרטרו-פובי והרקמה הטרום-שלפוחית. יש לנקז את הרקמה השלפוחית ​​הממוקמת עמוק באגן הקטן דרך פתח האובטור.

לאחר מתן טיפול פליאטיבי ראשוני בעתיד, מטופלים מוצגים טיפול קרינתי בעזרתו מנה בודדת (ROD) 1.8-2.5 ג'י, מינון מוקד כולל (SOD)- 60-70 גר '.

התווית נגד לטיפול בקרינה היא דחיסת השופכן, פיאלונפריטיס חריפה, נוכחות של גרורות מרובות, עיכוב המטופואזיס, מצבו הכללי החמור של המטופל.

לכימותרפיה לרוב משתמשים בציטוסטטיקה - אדריאמיצין, תיוטף, מיטומיצין C, ציספלטין, מתוטרקסט, וינבלסטין, 5 -פלואורורציל. משטר הטיפול הסטנדרטי הוא כיום שילוב של 3-4 תרופות המבוססות על ציספלטין ומתוטרקסט.

התוכנית הנפוצה ביותר היא MVAC:

מתוטרקסט 30 מ"ג / מ"ר, IV, בימים 1,15,22,
וינבלסטין 3 מ"ג / מ"ר, IV, בימים 2,15,22,
Adriamycin 30 מ"ג / מ"ר, IV, ביום השני,
ציספלטין 70 מ"ג / מ"ר, IV, ביום השני.

המרווח בין הקורסים הוא 28 יום. 2-3 קורסים לפחות. יעילות הכימותרפיה לסרטן שלפוחית ​​השתן היא כ- 50-70% ואין להתעלם מהרופא המטפל בשימוש במצב פליאטיבי עם מצבו של מטופל טוב.

נוביקוב G.A., Chissov V.I., Modnikov O.P.

15.1. כללית קוליק

כאבי בטן- תסמונת כאב חריפה הנובעת מהפרה פתאומית של זרימת השתן ממערכת הגביע-הכליות הכליות כתוצאה מחסימה בשופכה.

אטיולוגיה ופתוגנזה.המכשול השכיח ביותר למעבר שתן הוא אבנים באגן הכליה ובשופכן; לכן, קוליק כלייתי אופייני הוא אחד הסימנים האמינים לאורוליתיאזיס. עם זאת, היא עלולה להתרחש גם עם כל חסימה אחרת של השופכן: קרישי דם, יציקות של מלחי שתן, הצטברות מוגלה, ריר, חיידקים, מסות ריריות בשחפת הכליות, חלקי גידול, ממברנות ציסטות וכו 'מבחוץ, גידולים או בלוטות לימפה מוגדלות יכולות גם לגרום לקוליק כלייתי.

מנגנון ההתפתחות של קוליק כלייתי הוא כדלקמן. כתוצאה מהופעת מכשול ליציאת השתן, מעברו מאגן הכליה מתעכב, תוך היווצרות השתן. כתוצאה מכך, יש מתיחת יתר של השופכן, אגן הכליה והקלילות מעל לאתר החסימה. התכווצויות שרירים, הופכות לעווית של הכוסות, אגן הכליה ושופכן כתגובה למכשול, מגבירות עוד יותר את הלחץ בדרכי השתן, בקשר עםן מתרחשות ריפלוקס פיאלובני, המודינמיקה בכליות מתחילה לסבול. אספקת הדם בכליה מופרעת ומתפתחת בצקת ביניים משמעותית המתבטאת בהיפוקסיה parenchymal. לפיכך, הפרעת האורודינמיקה משבשת את זרימת הכליה, הטרופיזם של האיבר סובל. רקמת הכליה הבצקת נדחסת בתוך הקפסולה הסיבית הצפופה שמסביב. מתיחות יתר ודחיסת קצות העצבים בכליה, באגן ובשופכן מביאים לכאבים פרוקססמליים, כמעט תמיד חד צדדיים, באזור המותני.

התקף של קוליק כלייתי יכול להתרחש באופן בלתי צפוי עם מנוחה מוחלטת. בין הגורמים הקדומים התורמים להתרחשותו, יש לציין מתח גופני, ריצה, קפיצה, משחקי חוץ, נהיגה בכביש גרוע ומטלטל.

כאבי בטן כלייתיים מתאפיינים בהופעה פתאומית של כאב פרוקסימלי חמור באחד מצדי אזור המותני. הוא מגיע לעוצמה כזו עד שהמטופלים אינם מסוגלים לסבול זאת, להתנהג בחוסר מנוחה, למהר, לשנות כל הזמן את עמדת גופם, מנסים למצוא הקלה. נרגש וחסר מנוחה

התנהגות החולים היא מאפיין אופייני של קוליק כלייתי, ובכך הם שונים מחולים עם מחלות כירורגיות חריפות בחלל הבטן. לפעמים הכאב יכול להיות מקומי לא באזור המותני, אלא בהיפוכונדריום או באגף הבטן. ההקרנה האופיינית שלו היא במורד השופכן, לאזורי הגפיים והמפשעות באותו צד, לאורך המשטח הפנימי של הירך, לתוך האשך, הפין העטרה אצל גברים ואל תוך השפתיים הגדולות אצל נשים. הקרנה כזו של כאב קשורה לגירוי של הענפים. נ. genitofemoralis.נצפתה תלות מובהקת של הלוקליזציה והקרנת הכאבים בקוליק הכליות במיקום אבן בדרכי השתן. כאשר הוא ממוקם באגן או בחלק הצמוד של השופכן, עוצמת הכאב הגדולה ביותר מצוית באזור המותני והיפוכונדריום. כשהאבן עוברת דרך השופכן, ההקרנה כלפי מטה גוברת, אל תוך איברי המין, הירך, המפשעה ומצטרפות תכופות.

ככל שהאבן נמוכה יותר בשופכה, כך הדיסוריה בולטת יותר.

תופעות דיספפטיות בצורה של בחילות, הקאות, שימור צואה וגזים עם נפיחות מלווה פעמים רבות בהתקף של קוליק כלייתי ודורשות אבחנה דיפרנציאלית בין קוליק כלייתי למחלות אקוטיות של איברי הבטן. טמפרטורת הגוף בדרך כלל תקינה, אך אם קיימת דלקת בדרכי השתן היא עלולה לעלות.

לאחר שהתחיל במפתיע, הכאב יכול להפסיק בפתאומיות עקב שינוי במיקום האבן עם שחזור חלקי של זרימת השתן או הפרשתה לשלפוחית ​​השתן. אולם לעתים קרובות יותר ההתקף שוכך בהדרגה, הכאב החריף הופך להיות עמום, אשר נעלם או מחמיר שוב. במקרים מסוימים ניתן לחזור על ההתקפים, לעקוב בזה אחר זה במרווחי זמן קצרים ולמצות לחלוטין את החולים. במקרה זה, התמונה הקלינית של קוליק כלייתי יכולה להשתנות, שתלויה בתנועת האבן לאורך דרכי השתן. עם זאת, ההתקף של קוליק בכליות אינו תמיד אופייני, מה שמקשה על הזיהוי.

אבחוןכליות כלייתיות והמחלות שגרמו לה, מבוססות על תמונה קלינית אופיינית ושיטות בדיקה מודרניות. חשיבות לא קטנה לאנמנזה שנאספה כראוי. יש לברר האם המטופל עבר התקפי כאב דומים בעבר, האם עבר בדיקות בעניין זה, האם הייתה הפרשת אבנים קודמת, האם קיימות מחלות אחרות של הכליות ודרכי השתן.

בדיקה אובייקטיבית במקרים מסוימים מאפשרת מישוש של כליה כואבת מוגדלת. במישוש בזמן התקף של קוליק כלייתי, יש כאב חד באזור המותני ובמחצית הבטן המקבילה ולעתים קרובות מתון שרירים מתון. סימפטומים של גירוי הצפק אינם נצפים. הסימפטום של הקשה באזור המותני בצד ההתקף (הסימפטום של פסטרנאצקי) הוא חיובי. שינויים בשתן אופייניים מאוד לקוליק הכליות. הופעת שתן דמוי ומעונן עם משקעים בשפע, או מעבר של אבנים במהלך התקף או לאחריו מאשרת קוליק כלייתי. המטוריה יכולה להיות בעוצמה משתנה - לעתים קרובות יותר מיקרו ופחות מקרוסקופית. תאי דם אדומים בשתן, ככלל, אינם משתנים. אם יש זיהום בדרכי השתן, לויקוציטים עשויים להימצא בשתן.

יש לזכור כי גם בנוכחות זיהום בכליה, אם לומן השופכן נסתם לחלוטין, הרכב השתן עשוי להיות תקין, שכן שתן המופרש רק על ידי כליה בריאה נכנס לשלפוחית ​​השתן. בדם, לויקוציטוזיס, ניתן לראות עלייה ב- ESR.

כדי לקבוע את הסיבה שגרמה להתקף של קוליק כלייתי, מבוצעות אולטרסאונד, רדיו-רנטוקלידים, בדיקות אינסטרומנטליות, אנדוסקופיות ו- MRI.

קשה להעריך יתר על המידה את חשיבות האולטרסאונד, המאפשרת לך להעריך את הגודל, המיקום, הניידות של הכליות ורוחב הפרנכימה.

תמונת האולטרסאונד בקוליק הכליות מאופיינת בדרגות חומרה שונות של התרחבות מערכת הגביע-אגן. האבן יכולה להיות ממוקמת באגן, בפרוכלית מורחבת או בשופכה קדמית. עם סנטיגרפיה דינמית, יש ירידה חדה או היעדר מוחלט של תפקוד הכליות בצד של קוליק.

לבדיקת רנטגן יש חשיבות יוצאת דופן לאבחון. סקירת רנטגן של מערכת השתן היא אינפורמטיבית למדי. חשוב שכל חלקי מערכת השתן יהיו בשדה הראייה שבתמונה, ולכן יש לצלם אותה על סרט גדול (30 על 40 ס"מ). עם הכנה טובה, תמונת הסקירה מציגה צללים מוגדרים בבירור של הכליות, קצוות השרירים המותניים-ירדיים. במקרה של קוליק כלייתי, ניתן לזהות צללים של אבנים בצילום רגיל בהקרנת המיקום המוצע של הכליות, השופכן ושלפוחית ​​השתן. עוצמתן יכולה להיות שונה ותלויה בהרכב הכימי של האבנים. אבני אוראט רדיופק מתרחשות עד 7-10% מהמקרים.

אורוגרפיה הפרשה מאפשרת להבהיר את שייכותו של צל החשבון לכאורה למערכת השתן, הנקבעת על תמונת הסקר, המצב הנפרד של תפקוד ההפרשה של כל כליה, השפעת האבן על המצב האנטומי והתפקודי של הכליות והשופכן. במקרים בהם התקף של קוליק כלייתי נגרם ממחלות אחרות במערכת השתן (הידרונפרוזיס, נפרופטוזיס, קינק, היצרות שופכה וכו '), ניתן לבצע את האבחנה הנכונה באמצעות אורוגרפיה. ניתן לקבוע את המצב האנטומי של הכליות והשופכנים עם אורוגרפיה הפרשה במקרים בהם הכליה מתפקדת ומפרישה חומר ניגוד בשתן. בשיא קוליק הכליות, תפקוד הכליות עשוי להיעדר באופן זמני כתוצאה מלחץ גבוה במערכת הגביע-אגן (כליות חסומות או "אילמות"). במקרים כאלה, נוכחות של אבן, כולל צילום רנטגן שלילי, כמו גם המצב האנטומי של הכליות ודרכי השתן, מאפשרים הקמת CT ו- MRI רב-ספיראלי.

מקום חשוב באבחון של קוליק כלייתי, כמו גם המחלות הגורמות לו, שייך לציסטוסקופיה, כרומוסיסטוסקופיה, צנתור של השופכה ואולטרופופוגרפיה רטרוגרדית. בעזרת ציסטוסקופיה ניתן לראות הפרה של החשבון בשופכן תוך רחמי, לעתים קרובות הפה מוגבה, קצוותיו היפרמיים, בצקת. נפיחות זו נמשכת אל רירית השלפוחית ​​הסובבת. לפעמים בפה פעור אפשר לראות מחשבון מאופק (איור 16, ראו תוספת צבע). במקרים מסוימים, ריר עשוי להשתחרר מהפה, עכור

שתן או שתן מוכתם בדם. קביעת תפקוד הכליה והשופכן על ידי כרומוסיסטוסקופיה(איור 14, ראו תוספת צבע) היא השיטה המהירה, הפשוטה והאינפורמטיבית ביותר, החשובה באבחנה המבדלת של קוליק כלייתי עם מחלות כירורגיות חריפות של איברי הבטן.

אם צל חשוד בחשבון נמצא בספק, מתבצעת צנתור של השופכן. במקרה זה, הצנתר יכול לעצור ליד האבן, או לפעמים ניתן לעבור אותו גבוה יותר. לאחר מכן, צילומי רנטגן של החלק המקביל של מערכת השתן נעשים בשתי תחזיות. האבחנה של ureterolithiasis נקבעת אם הצללים של החשבון לכאורה והקטטר מיושרים על התמונות. הפער בין צללים אלה אינו כולל את נוכחותו של חשבון בשופכן. במקרים בהם ניתן להזיז את האבן כלפי מעלה לאגן באמצעות קטטר והצל שלה נעלם מהשלכת השופכן, המופיעה באזור הכליה, והתקף של קוליק כלייתי חולף מיד, האבחנה של אורוליתיאזיס היא ללא כל ספק. מבוצעת בדיקת אולטרה-אורטרופילוגראוגרפיה כדי להבהיר את האבחנה, כמו גם כדי לקבל מידע על מצב מערכת הגביע-אגן הכליות והשופכן.

אבחנה דיפרנציאליתלרוב יש לבצע קוליק בכליות עם דלקת התוספתן החריפה, דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת הלבלב, קיבה מחוררת וכיב התריסריון, חסימת מעיים חריפה, בקע חנוק, פיתול ציסטה השחלות, הריון חוץ רחמי. מחלות כירורגיות אקוטיות אלו דורשות התערבות כירורגית דחופה מסיבות חיים, בעוד שבטיפול כלייתי קוליק שמרני מקובל ולעתים קרובות יעיל.

כאב עם דַלֶקֶת הַתוֹסֶפתָןעשוי להידמות לזה של קוליק כלייתי במקרה של מיקום רטרוצאלי ורטרו -פריטוניאלי גבוה של התוספתן. אופי ההתפתחות ועוצמת הכאב הם סימני אבחון דיפרנציאליים חשובים. עם דלקת התוספתן, היא מתפתחת לעיתים קרובות בהדרגה ולעתים רחוקות מגיעה לעוצמה כמו עם קוליק כלייתי. גם במקרים בהם הכאב מספיק חזק הוא עדיין נסבל. חולים עם דלקת התוספתן החריפה, ככלל, שוכבים בשקט במיקום הנבחר. חולים עם קוליק כלייתי הם לעתים קרובות יותר חסרי מנוחה, משתנים כל הזמן את תנוחת הגוף, ואינם מוצאים מקום לעצמם. דיסוריה בדלקת התוספתן החריפה מופיעה לעיתים רחוקות, אם כי אפשר עם נספח האגן. סימפטום אופייני לדלקת התוספתן החריפה הוא טכיקרדיה, שכמעט ואינה מתרחשת עם קוליק כלייתי. הקאות עם שתי המחלות מתרחשות כמעט תמיד, אך עם דלקת התוספתן היא לעתים קרובות יותר רווקה, ועם קוליק כלייתי היא חוזרת על עצמה פעמים רבות בשיא התקפי הכאב המתמשכים. מישוש עמוק של הבטן באזור הגחון הימני עם דלקת התוספתן החריפה גורם לכאבים מובהקים, סימפטומים חיוביים של גירוי צפק (שטצ'קין-בלומברג, רובזינג וכו ') שנקבעים, הנעדרים בקוליק כלייתי. כאבי בטן כלייתיים מאופיינים בכאבים בעת מנוחה באזור המותני מהצד המקביל (הסימפטום של פסטרנצקי), שאינו נצפה בדלקת התוספתן החריפה. דלקת התוספתן החריפה, ככלל, אינה מלווה בשינויים בבדיקות השתן, בעוד שקוליק הכליות מאופיין באריתרוציט ולוקוציטוריה, חלבונים שקריים.

באבחון דיפרנציאלי של קוליק כלייתי ופתולוגיה כירורגית חריפה של איברי הבטן, נעשה שימוש בכרומוסיסטוסקופיה. בדלקת התוספתן החריפה תפקוד הכליות אינו נפגע, ו 3-6 דקות לאחר מתן תוך ורידי של 3-5 מ"ל של תמיסת קרמין אינדיגו 0.4%, זרמים של שתן בצבע כחול נפלטים מפתחי השופכה (איור 14, ראה צבע לְהַכנִיס). במקרה של קוליק כלייתי עקב פגיעה בפטנטת השופכן במהלך כרומוסיסטוסקופיה בצד הפגוע, שחרורו של קרמי אינדיגו מתעכב בחדות או נעדר.

קשיים באבחון דיפרנציאלי של קוליק כלייתי עם כיב מחורר של הקיבה והתריסריון.לאנמנזה ולתמונה הקלינית של המחלה יש חשיבות רבה במקרים כאלה. כיב מחורר מתאפיין באופי "פגיון" של כאב באזור האפיגסטרי. אופייני למחלה זו היא הקאה נדירה, יחידה ולא שופעת או היעדרה, בניגוד לקוליק כלייתי, שבו הקאות מתרחשות כמעט כל הזמן. בדרך כלל להופעת המחלה יש היסטוריה ארוכה של כיבים. החולים אינם פעילים, נראה שהם מפחדים לשנות את מיקום הגוף במיטה. דופן הבטן באזור האפיגסטרי, ולפעמים בכל רחבי הבטן, מתוחה, הסימפטומים של גירוי הצפק מתבטאים בחדות. ההיעלמות של קהות הכבד נצפית, ובדיקת רנטגן חושפת גז חופשי בחלל התת-תת-ימי.

לפעמים יש להבדיל מכאבי כליה דלקת שלפוחית ​​השתן חריפה, קוליק באבן המרה, דלקת בלבלב חריפה.כאבים עם דלקת שלפוחית ​​השתן והקוליק באבן המרה ממוקמים בהיפוכונדריום הימני, עם דלקת בלבלב, לעתים קרובות הוא שלבקת חוגרת בטבע. הבטן נפוחה, כאביה ומתח השרירים בהיפוכונדריה הימנית מצוינים. לפעמים אפשר לממש כיס מרה מוגדלת וכואבת. צורות הרסניות של דלקת שלפוחית ​​השתן ודלקת הלבלב מלוות בתמונה של דלקת צפק מוגלתית.

זה יכול להיות די קשה להבחין בין קוליק כלייתי חסימת מעיים.זאת בשל העובדה כי לתמונה הקלינית של מחלות אלו יש הרבה במשותף: נפיחות חדה, הקאות, גזים, פרזיס במעיים, שימור גזים וצואה. אולם, עם חסימת מעיים, מצבו של החולה עקב שיכרון חמור יותר. כאב בחסימת מעיים הוא בעל אופי מתכווץ, במקרים מסוימים הפריסטלטיקה שלו ניכרת מבעד לאינטומנטום הבטן, שאינו נצפה בקוליק כלייתי.

תמונה קלינית טבור חנוקאוֹ בקע מפשעתיעשוי להיות דומה לזה של קוליק כלייתי. היסטוריה שנאספה ביסודיות עוזרת לבסס את האבחנה, שכן ברוב המקרים החולים מודעים לקיומו של בקע. מישוש של דופן הבטן הקדמית של אזור הטבור וטבעות המפשעה חושף שק ברך חנוק, מתוח וכואב.

נכון לעכשיו, השיטות העיקריות לאבחון דיפרנציאלי של קוליק כלייתי ומחלות כירורגיות חריפות בחלל הבטן הן שיטות מחקר קרינה (אולטרסאונד, אורוגרפיה רגילה והפרשה, CT רב -ספיראלי עם ניגודיות), MRI וכרומוסיסטוסקופיה, אשר ברוב המכריע של המקרים גורמות לכך אפשר לקבוע את האבחנה הנכונה.

יַחַס.ההקלה על כאבי כליות צריכה להתחיל בטיפולים תרמיים. אלה כוללים: כרית חימום, אמבט חם (טמפרטורת מים 38-40 מעלות צלזיוס). השפעות החום מעצימות את נשימת העור, זרימת הדם והלימפה. התגובה הידידותית של השרירים החלקים, כלי הדם של העור והאיברים הפנימיים באה לידי ביטוי באופן ברור במיוחד במהלך הידרותרפיה תרמית מקומית (למשל, כאשר התחום של המותני מתחמם, כלי העור, כלי הכליות מתרחבים והשרירים החלקים של השופכן נרגעים. ).

הליכים תרמיים משולבים עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (דיקלופנק 50-75 מ"ג תוך שריר, קטורולק 10-30 מ"ג תוך שריר), נוגדי עוויתות (ברלין, ספאגן, ללא שאפה) ותכשירים צמחיים (ציסטון, ציסטנאל, פיטוליסין), אשר מאפשרים להקל היטב על קוליק בכליות.

חסימת כלוריתיל ונובוקאין תוך עורית.ההשפעה של תרופות הניתנות דרך הריון (למעט זריקות תוך ורידיות) מתחילה להתבטא רק לאחר 20-40 דקות, לכן זה מאוד רציונלי לבצע בו זמנית את המאפיינים המתבטאים במהירות של כלורואתיל או חסימת נובוקאין תוך עורית. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחסימת כלורואתיל paravertebral, המהווה עזר טוב בטיפול דחוף כהרדמה וכבדיקת אבחון דיפרנציאלית להבדיל בין קוליק כלייתי למחלות כירורגיות חריפות של חלל הבטן. ההשפעה המשכך כאבים של השקיה בכלורואתיל מוסברת בהשפעת הגורם התרמי על תצורות העור הצמחיות (כלי, קולטנים, בלוטות זיעה, שרירים חלקים papillary וכו ') באזור Zakharyin-Ged, בעלות אותה צמחית מקוטעת. עצבנות סימפטית כאיברים הפנימיים המתאימים. כידוע, העצבנות הסימפתטית של הכליה והשופכה מתייחסת למקטעי החזה X-XI-XII המותניים של חוט השדרה, המשתלבים על העור כאזור מהחוליות המתאימות קדימה דרך החלל ה costoiliac אל הבטן הקדמית. קִיר.

במקרים בהם קוליק הכליות אינו מפסיק, מתבצעת חסימה חדשה של חוט הזרע בגברים והרצועה העגולה של הרחם בנשים (מצור לורין-אפשטיין), היעילה במיוחד בלוקליזציה של האבן בשליש התחתון. של השופכן.

הטיפול הפתוגנטי היעיל ביותר בקוליק הכליות במצבים נייחים הוא שיקום יציאת השתן מהכליה על ידי צנתור, סטנציה בשופכה (איור 21, 22, ראה הכנס צבע) או נפרוסטומיה של ניקוב כבד.

תַחֲזִיתלגבי קוליק כלייתי ב חיסול בזמןהסיבה שגרמה לכך היא חיובית.

15.2. המטוריה

המטוריה- שחרור דם (אריתרוציטים) בשתן, זוהה ויזואלית ו / או על ידי בדיקה מיקרוסקופית של משקעי השתן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.שכיחות ההמטוריה באוכלוסייה מגיעה ל -4%. עם הגיל, שכיחות ההמטוריה עולה: מ -1.0 ל -4.0% בילדים ל-9-13% בקרב קשישים.

מִיוּן.לפי כמות הדם בשתן, הם מתחלקים:

■ מקרוהמטוריה- נוכחותו בשתן נקבעת ויזואלית;

■ מיקרוהמטוריה- מיקרוסקופיית המשקעים של הניתוח הכללי של השתן קובעת יותר מ -3 אריתרוציטים בשדה הראייה, ובמחקר השתן על פי נצ'יפורנקו - יותר מאלף אריתרוציטים ב -1 מ"ל של מנת שתן ממוצעת.

בהתאם לנוכחות הדם במהלך פעולת ההשתנה, הנקבעת באופן ויזואלי ובעזרת דגימת שתן של שלוש או שתיים כוסות, המטוריה מתחלקת לסוגים הבאים.

המטוריה ראשונית- דם נקבע בחלק הראשון של השתן. המטוריה כזו מתרחשת כאשר התהליך הפתולוגי מתמקם בשופכה (טראומה או פגיעה iatrogenic בשופכה, דלקת השופכה השחיקה, קליקוליטיס, המנגיומות, פפילומות, סרטן השופכה).

המטוריה סופנית -דם מופיע בחלק השתן האחרון. הוא אופייני לתהליכים פתולוגיים המתרחשים בצוואר השלפוחית ​​או בבלוטת הערמונית. השילוב של המטוריה ראשונית וטרמינלית מעיד על פגיעה בשופכה הערמונית.

סך המטוריה -כל השתן מוכתם בדם או שדם נרשם בכל המנות שלו. הוא נצפה עם דימום מהפרנכימה של הכליה, אגן הכליה, השופכן ושלפוחית ​​השתן. במקרים מסוימים ניתן לזהות את מקור ההמטוריה על ידי צורת הקרישים. קרישי דם דמויי תולעת, שהם גבס של השופכן, הם בדרך כלל סימן לדימום מהכליה, האגן והשופכן. קרישי דם חסרי צורהאופייניים לדימום מהשלפוחית ​​השתן, אם כי הם אינם שוללים דימום מהכליה עם היווצרות קרישים לא בשופכן, אלא בשלפוחית ​​השתן.

אטיולוגיה ופתוגנזה.הקצה המטוריה גלומרולריו ג'נסיס אקסטרגלומרולרי.במקרה הראשון היא נגרמת על ידי מחלות נפרוולוגיות: גלומרולונפריטיס חריפה, זאבת מערכתית, קריוגלובולינמיה מעורבת חיונית, תסמונת אורמית המוליטית, מחלת אלפורט וכו '.

המטוריה ג'נסיס אקסטרגלומרולרימתפתח במחלות של מערכת הדם (לוקמיה, אנמיה חרמשית, ירידה בקרישת הדם), נטילת תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה, מחלות כלי דם (היצרות עורקי כליות, פקקת עורקים או ורידים, פיסטולה עורק ורידית) ורוב המחלות האורולוגיות.

לרוב, המטוריה מתרחשת עם גידולים בכליות, בדרכי השתן העליונות, בשלפוחית ​​השתן, בטראומה, במחלות דלקתיות בכליות ובדרכי השתן, ICD, הידרונפרוזיס, אדנומה וסרטן הערמונית וכו '.

אבחון.קודם כל, יש להבחין בין השופכה לבין המטוריה. Urethrorrhagia נקרא פריקת דם מהשופכה, ללא קשר לפעולת השתן.ניתן לשחרר דם בטיפות או בזרם, בהתאם למידת הדימום שמקורו בשופכה.

במקרה זה, מנת השתן הראשונה מוכתמת גם בדם (המטוריה ראשונית). סימפטום זה מצביע על מחלה (סרטן, אבן) או פגיעה בשופכה.

יש להבדיל בין המטוריה לבין המוגלובינוריה ומיוגלובינוריה.

עם נכון המוגלובינוריההשתן אדמדם או אולי אפילו צלול, ומיקרוסקופיה של משקעיו מגלה הצטברות של המוגלובין או "יציקות פיגמנטים" של המוגלובין אמורפי. המוגלובינוריה מצביעה על המוליזה (עירוי של דם לא תואם, פעולת רעלים המוליטיים). הימצאותם של "יציקות פיגמנטים" או יציקות של המוגלובין בשתן יחד עם כדוריות דם אדומות נקראת המוגלובינוריה שווא והיא קשורה להמוליזה חלקית של כדוריות הדם האדומות בשתן.

מיוגלובינוריה - נוכחות של מיוגלובין בשתן; במקביל הוא הופך לחום-אדמדם. מיוגלובינוריה נצפתה עם תסמונת של דחיסה ממושכת, ריסוק של רקמות והיא קשורה לחדירת פיגמנט שרירים מפוספס לשתן. תערובת של דם לזרע (המוספרמיה),מתן צבע בוורוד לחום, עשוי להצביע על דלקת שלפוחית ​​הזרע או בלוטת הערמונית, פקעת הזרע או נגעים אונקולוגיים של האיברים המפורטים.

יתר על כן, אצל מטופל הסובל מהמטוריה גסה, יש צורך להעריך באופן ויזואלי את צבע השתן, שיכול להשתנות בעת אכילת מזונות מסוימים (סלק, ריבס) ונטילת תרופות (ניטרוקסולין, צבע מטורף, סנה). בהתאם לכמות הדם בשתן, צבעו משתנה מ ורוד בהיר לאדום עמוק, דובדבן. קביעת אופי ההמטוריה: ראשוני, מסוףאוֹ סה"כ- עשוי להצביע על לוקליזציה של התהליך הפתולוגי. עם המטוריה חמורה, עלולים להיווצר קרישי דם. צורתם הדמויית תולעת של קרישי דם מעידים על היווצרותם בדרכי השתן העליונות, ויצירת קרישי דם גדולים וחסרי צורה מתרחשת בשלפוחית ​​השתן.

יש חשיבות מסוימת לנוכחות ואופי הכאב בהמטוריה. במקרים מסוימים, תערובת של דם בשתן מופיעה לאחר התקף כואב, הנגרם בדרך כלל מאגן או מאבן השופכן. במקרה זה, דם בשתן יכול להופיע כתוצאה משני מיקרוטראומות של האגן או דופן השופכן באבן, וכן קרעים של הפורניקס והתפתחות דימום זר על רקע חסימה חריפה של השופכן. עם גידולים בכליות ובדרכי השתן העליונות, נצפית ההמטוריה ללא כאבים. במקרה זה, תערובת של דם בשתן מתרחשת על רקע רווחה סובייקטיבית, וכאב יכול להתפתח כבר על רקע המטוריה, אשר קשורה להפרה של זרימת השתן ממערכת השתן העליונה עקב קרישי דם החוסמים את השופכן.

כך, עם ICD, הכאב מתרחש תחילה במחצית המקבילה של האזור המותני, ולאחר מכן המטוריה, ולהיפך, עם גידול בכליות, מופיעה לראשונה המטוריה גסה מוחלטת ולאחר מכן התקף כאב.

דיסוריה הנלווית להמטוריה עשויה להצביע על דלקת בשלפוחית ​​השתן (דלקת שלפוחית ​​השתן הדמומית). חיזוק תופעות דיסוריות או התרחשות של דחפים הכרחיים במהלך התנועה מעידים על קיומה האפשרי של אבן בשלפוחית ​​השתן. כאב עמום על החזה, דיסוריה

והמטוריה אופיינית לסרטן פולשני שלפוחית ​​השתן. עוצמת ההמטוריה לא תמיד מתואמת עם חומרת המחלה שגרמה להופעת סימפטום זה.

מחקר אובייקטיבי בחולים עם המטוריה עשוי לחשוף פריחות דימום על העור והריריות, דבר המצביע על מחלות אפשריות של מערכת ההמוסטזיס, קדחת דימומית עם תסמונת כלייתית. בצקת, לחץ דם מוגבר הם סימנים למחלה נפרוולוגית אפשרית, ועלייה בבלוטות הלימפה אופייניות למחלות זיהומיות, אונקולוגיות או דם. מישוש הבטן חושף כבד מוגדל, טחול, גידולים בחלל הבטן וחלל רטרופריטוניאלי. מטופלים זכרים זקוקים לבדיקה רקטלית דיגיטלית ולנשים בדיקת נרתיק. בנוסף, כל החולים עוברים בדיקה של הפתח החיצוני של השופכה.

נוכחות המטוריה מאושרת על ידי נתוני הניתוח הכללי של שתן ומיקרוסקופיה של משקעיו. ערך אבחוני נוסף הוא בדיקות שתן על פי נצ'יפורנקו (תכולת האריתרוציטים בכ -1 מיליליטר שתן) ועל פי אדי-סו-קקובסקי (תכולת האריתרוציטים בנפח השתן הכולל המופרש על ידי המטופל ליום). בניתוח הכללי של השתן, תשומת הלב מוקדשת לתכולת החלבון, שכן עם פרוטאינוריה חמורה, הסבירות למחלות נפרוולוגיות גבוהה. במקרים של ספק, יש לבצע בדיקת סלקטיביות של פרוטאינוריה. מיקרוסקופיית המשקעים באמצעות מיקרוסקופ ניגודיות פאזה חדיש מאפשר לקבוע את מצב כדוריות הדם האדומות בשתן. כאשר מתגלים אריתרוציטים ללא שינוי, קיימת סבירות גבוהה למחלות אורולוגיות עם מיקומו של מקור ההמטוריה בכליות ובדרכי השתן; נוכחותם של אריתרוציטים משתנים ויציקות במשקעים מעידה על מחלה נפרוולוגית. לוקוציטוריה ופיוריה מעידים על דלקת בדרכי השתן. אם מתגלים שינויים אלה בניתוח השתן, מוצג מחקר בקטריולוגי הקובע את הרגישות לאנטיביוטיקה.

לאולטרסאונד תפקיד חשוב באבחון מחלות אורולוגיות הגורמות להמטוריה. הוא מאפשר לך לקבוע את הצורה, המבנה, המיקום והגודל של הכליות, מצב מערכות הגביע-אגן שלהן, הימצאותן ומיקומן של מחשבונים, ציסטות, גידולים, צניחה או הפרעות בכליות. יחד עם זאת, בעזרת שיטה זו ניתן להבחין בין גידול לציסטה עם האמינות הגדולה ביותר, להבהיר את לוקליזציית האבנים בדרכי השתן, לרבות אלה שהן רדיופקטיות. כאשר השלפוחית ​​מלאה, בלוטת הערמונית והפתולוגיה שלה (אדנומה, סרטן, פרוסטטיטיס, מורסה, אבנים), קירות שלפוחית ​​השתן ותכולת חלל שלה (גידול, אבנים, דיברטיקולום) מוגדרים היטב. נכון לעכשיו, אולטרסאונד ושיטות אבחון מודרניות אחרות (סקר ואורוגרפיה תוך ורידית, אנגיוגרפיה, CT, MRI, סנטיגרפיה, אורתרוציסטוסקופיה, אורטרופילוסקופיה) מאפשרות כמעט תמיד לקבוע לא רק את מקור ההמטוריה, אלא גם את המחלה שגרמה לכך. שיטת אבחון חובה ובעלת ערך עבור מקרוהמטוריה היא ציסטוסקופיה, המאפשרת לקבוע את מקור הדימום.

יַחַס.מקרוהמטוריה היא אינדיקציה לאשפוז חירום של המטופל בבית חולים אורולוגי. טיפול שמרני מתבצע במקביל לבדיקה. לעתים קרובות יותר, המטוריה אינה אינטנסיבית ועוצרת מעצמה. לטיפול משתמשים בחומרים ההמוסטטיים הרגילים: תכשירי סידן, קרבזוכרום (אדרוקסון), etamzilat (דיצינון), חומצה אפסילון-אמינוקופרואית, ויקאסול, חומצה טרנאקסמית, ויטמין C, פלזמה בדם וכו '.

היקף ואופי הטיפול הכירורגי תלויים במחלה שזוהתה, שהיתה הגורם להמטוריה.

תַחֲזִיתעם המטוריה, הוא נקבע על פי חומרת המחלה שגרמה לה.

15.3. אקוטי עיכוב בשתן

שימור חריף של שתן (אישוריה)- חוסר האפשרות של פעולת מתן שתן עצמאית עם שלפוחית ​​גואה. זה יכול להופיע בפתאומיות או להתרחש על רקע תופעות דיסוריות קודמות, כגון שתן תכופה וקשה, זרם שתן דק, דל, תחושת ריקון שלם של השלפוחית ​​לאחר מתן שתן וכו '.

לְהַקְצוֹת חַדו כְּרוֹנִיעיכוב במתן שתן. הראשון מתבטא בחוסר יכולת להטיל שתן באופן עצמאי עם דחף חזק להטיל שתן, הצפת שלפוחית ​​השתן וכאבים מתפרצים בבטן התחתונה. במקרים בהם במהלך ההשתנה, חלק מהשתן מופרש, וחלקו נשאר בשלפוחית ​​השתן, הם מדברים על החזקת שתן כרונית. השתן שנשאר בשלפוחית ​​השתן לאחר מתן שתן נקרא שתן שיורי. כמותו יכולה להיות בין 50 מ"ל ל -1.5-2.0 ליטר, ולפעמים יותר.

אטיולוגיה ופתוגנזה.החזקת שתן חריפה מתרחשת כתוצאה ממחלות אורולוגיות או מצבים פתולוגיים הגורמים להפרעה בעצבנות הסוגר והפריצה של שלפוחית ​​השתן. לרוב הוא מתפתח במספר מחלות ופציעות של איברי המין. העיקריות שבהן כוללות:

■ מחלות בבלוטת הערמונית - היפרפלזיה שפירה, סרטן, מורסה, טרשת, פרוסטטיטיס;

■ שלפוחית ​​השתן - אבנים, גידולים, דיברטיקולה, טראומה, טמפונדת שלפוחית ​​השתן, חדירת שתן;

■ שופכה - היצרות, אבנים, נזק;

■ פין - גנגרן, קאווריניטיס;

■ כמה מחלות פרי-שלפוחיות אצל נשים.

קרע בשופכה ובשלפוחית ​​השתן מוביל לעיתים קרובות לאצירת שתן. ובכל זאת הוא נצפה לרוב עם היפרפלזיה שפירה (אדנומה) של בלוטת הערמונית. הגורמים המעוררים להתפתחותה במחלה זו הם מזון בשפע מתובל, אלכוהול, קירור, ישיבה או שכיבה ממושכות, הפרעה במעיים,

במיוחד עצירות, עיכוב כפוי במתן שתן בשלפוחית ​​השתן המלאה, עייפות גופנית וגורמים נוספים. כל זה מוביל לקיפאון של דם באגן הקטן, לנפיחות של בלוטת הערמונית המוגדלת ולדחיסה בולטת יותר של השופכה.

הגורמים לשמירת שתן יכולים להיות מחלות של מערכת העצבים המרכזית (אורגנית ותפקודית) ואיברי שתן. למחלות המרכזיות מערכת עצביםכוללים גידולים במוח ובחוט השדרה, tabes dorsalis, פגיעות טראומטיות עם דחיסה או הרס של חוט השדרה. לעתים קרובות, שימור חריף של שתן נצפה בתקופה שלאחר הניתוח, כולל אצל צעירים. עיכוב זה הוא בעל אופי רפלקס, וככלל הוא נעלם לאחר מתן שתן ספונטנית או מספר צנתורים.

סימפטומים ומהלך קליניהחזקת שתן חריפה שכיחה למדי. המטופלים מתלוננים על כאבים עזים בבטן התחתונה, דחף מייסר, סטרילי להטיל שתן, תחושת מלאות והתפשטות של שלפוחית ​​השתן. הדחיפות להטיל שתן עולה והופכת במהירות לבלתי נסבלת עבור המטופלים. ההתנהגות שלהם חסרת מנוחה. הסובלים ממתיחת יתר של שלפוחית ​​השתן וניסיונות פוריים לרוקן אותה, המטופלים גונחים, נוקטים במגוון עמדות להטיל שתן (שוכבים, כורעים, כורעים למטה), לוחצים על אזור השלפוחית, לוחצים את הפין. לאחר מכן הכאבים שוככים, ואז הם חוזרים שוב בעוצמה רבה יותר. מצב דומה לעולם אינו מתרחש עם אנוריה או שימור חריף של שתן הנגרם כתוצאה מהפרה של עצבנות שלפוחית ​​השתן.

מחקר אובייקטיבי, במיוחד בחולים עם תזונה נמוכה, קובע את השינוי בתצורת הבטן התחתונה. באזור הסופרפובי, הנפיחות נראית בבירור עקב שלפוחית ​​השתן מוגדלת. כלי ההקשה מעליו נקבעים על ידי צליל עמום. המישוש בדרך כלל מייצר דחף כואב להטיל שתן. לפעמים חולים חווים עיכוב רפלקסיבי של פעילות המעיים עם נפיחות.

אבחוןהחזקת שתן חריפה והמחלות שגרמו לה מבוססת על תלונות אופייניות של חולים והתמונה הקלינית. חשוב בעת נטילת אנמנזה לשים לב לאופי השתן לפני התפתחות האיסכוריה (חינם או קשה). יש להבהיר את זמן הופעת המחלה, מהלכה. במקרים בהם מצב זה אינו מתפתח לראשונה, יש לברר את שיטות הטיפול הנהוגות ואת תוצאותיו. בעת תשאול חשוב לקבל מידע מהמטופל על כמות השתן בזמן מתן שתן לפני העיכוב, סוגו (שקיפות, נוכחות דם) וזמן השתן האחרון.

לרוב, אצל גברים קשישים, הסיבה לשמירה על שתן חריפה היא היפרפלזיה שפירה של הערמונית. ככל שהגידול גדל, החלק הערמונית של השופכה נדחס, כפוף, לומן שלו מצטמצם, מתארך, מה שיוצר מכשול ליציאת השתן ותורם להתפתחות החזקתו. החזקת שתן חריפה יכולה להתרחש בכל שלב של המחלה, כולל

במספר הראשון, כאשר התמונה הקלינית עדיין מתבטאת בצורה גרועה. במקרים כאלה, זה קורה על רקע רווחה יחסית, התוכן של 400-500 מ"ל של שתן בשלפוחית ​​השתן כבר גורם לדחף כואב להטיל שתן. כאשר המחלה מתפתחת בהדרגה, קיבולת שלפוחית ​​השתן עולה במידה ניכרת. הוא יכול להכיל עד 1-2 ליטר או אפילו יותר שתן. בחולים כאלה, שלפוחית ​​השתן העולה על גדותיה נקבעת לעתים מבחינה ויזואלית כמבנה עגול באזור הסופרפובי.

באבחון מחלות של בלוטת הערמונית המקום העיקרי שייך לבדיקה הדיגיטלית שלה באמצעות פי הטבעת, אולטרסאונד, בדיקת רנטגן וקביעת רמת האנטיגן הספציפי לערמונית.

שלפוחית ​​השתן ואבני השופכה הם לעתים קרובות הגורם לאצירת שתן חריפה. הפרת פעולת ההטלה באבנים בשלפוחית ​​השתן תלויה במידה רבה במיקומה ובגודל האבן. בעת מתן שתן, ישנה הפרעה והנחת זרם שתן. אם אבן נצמדת לפתח הפנימי של השופכה וסוגרת אותה לחלוטין, מתפתחת החזקת שתן חריפה. מצב זה מתרחש לעתים קרובות יותר כאשר המטופל מרוקן את שלפוחית ​​השתן בעמידה. כאשר מיקום הגוף משתנה, האבן יכולה לנוע חזרה לשלפוחית ​​השתן, והשתנה במקרה זה משוחזרת. אם האבן נעקרת מחוץ לשלפוחית ​​השתן אל תוך השופכה וסוגרת לחלוטין את לומן, אזי שימור שתן חריף מתמשך.

קרעים בשופכה, התכווצויות פוסט-טראומטיות והיצרות ממקורות אחרים מסובכות לרוב על ידי שימור שתן חריף. האבחנה במקרים כאלה נקבעת על בסיס נתוני אנמנזה, אורתרוגרפיה וארתרוסקופיה (איור 3, ראו תוספת צבע).

החזקת שתן חריפה יכולה להיגרם כתוצאה מגידולים של שלפוחית ​​השתן ושופכה. גידול מרושע וצף הממוקם בצוואר שלפוחית ​​השתן יכול לסגור את הפתח הפנימי של השופכה ולגרום לשמירת שתן. בסרטן שלפוחית ​​השתן, הגורם לאצירת שתן יכול להיות הן התפשטות צוואר שלפוחית ​​השתן על ידי גידול והן דימום מסיבי עם היווצרות קרישי דם. יש לזכור גם כי דם בשלפוחית ​​השתן עם היווצרות קרישי דם לא נצפה רק עם גידולים, אלא יכול להתרחש גם עם דימום כלייתי חמור ודימום מבלוטת הערמונית.

החזקת שתן חריפה יכולה להתפתח עם מחלות ופגיעות בחוט השדרה.

אבחנה דיפרנציאליתיש לבצע שימור חריף של שתן עם אנוריה. ועם זה, ועם עוד מצב, החולה אינו עושה שתן. עם זאת, עם שימור שתן חריף, השלפוחית ​​מלאה, החולה מרגיש כאבים מתפרצים בבטן התחתונה ודחף חזק להטיל שתן, אך אינו יכול להטיל שתן עקב חסימה בצוואר השלפוחית ​​או בשופכה. עם אנוריה, השתן אינו זורם מהכליות ומדרכי השתן העליונות לשלפוחית ​​השתן, הוא ריק, אין חשק להטיל שתן.

יַחַס.מתן טיפול חירום למטופלים הסובלים משמירת שתן חריפה מורכב בפינויו משלפוחית ​​השתן. הִתרוֹקְנוּת

השלפוחית ​​אפשרית בשלוש שיטות: צנתור, ניקוב נימי על -פובי ואפיציסטוסטומיה של טרוקר.

השיטה השכיחה והפחות טראומטית היא צנתור שלפוחית ​​השתן עם צנתרים אלסטיים רכים. יש לזכור כי במספר לא מבוטל של מקרים ניתן לבטל החזקת שתן חריפה על ידי צנתור של שלפוחית ​​השתן בלבד או על ידי השארת קטטר שוכן לזמן קצר. אם פעולת ההשתנה לא תשוחזר, ייתכן שיהיה צורך לבצע צנתור מחדש. נוכחות של דלקת מוגלתית של השופכה (דלקת השופכה), דלקת של האפידידימיס (אפידידימיטיס), האשך עצמו (אורכיטיס), כמו גם מורסה של בלוטת הערמונית היא התווית נגד לצנתור. זה אסור במקרה של קרע בשופכה. צנתור שלפוחית ​​השתן מתבצע בהתאם לכללי האספסיס. יש להימנע מניסיונות להכניס את הקטטר בכוח, שכן הדבר עלול לפגוע בבלוטת הערמונית ובשופכה. כתוצאה מצנתור כזה, אפשרית שופכה או התפתחות קדחת השופכה עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות צלזיוס.

במקרים בהם צנתור שלפוחית ​​השתן עם צנתר רך נכשל או התווית, יש להפנות את המטופל לבית חולים לצורך צנתור בעזרת צנתר מתכת, ניקוב שלפוחית ​​השתן או אפיסטוסטומיה של טרוקר.

תַחֲזִיתבמקרה של החזקת שתן חריפה, היא חיובית, מכיוון שתמיד ניתן לחסל אותה באחת מהשיטות שלעיל, שלא ניתן לומר על הסיבות שגרמו לכך. שיקום יציב של מתן שתן מתרחש רק כתוצאה מטיפול רדיקלי במחלה שהוביל לאצירת שתן חריפה

15.4. אנוריה

אנוריה- הפסקת זרימת השתן ממערכת השתן העליונה לשלפוחית ​​השתן. היא מתרחשת כתוצאה מפגיעה בהפרשת השתן על ידי פרנכימה כלייתית או כתוצאה מחסימה של השופכן.

מִיוּן.אנוריה מחולקת לזירה, לפניה, כלייתית ואחרית.

אנוריה ארנליתמתרחשת בהיעדר כליות. מצב זה יכול להיות מולד (אפלזיה כלייתית) או להיגרם על ידי הסרת כליה אחת או מתפקדת בלבד.

אנוריה פרנלית (כלי דם)נגרמת על ידי הפרה של המודינמיקה וירידה בנפח הכולל של דם במחזור, המלווה בהתכווצות כליות כליות וירידה במחזור הכליות.

אנוריה כלייתית (parenchymal)עקב פגיעה רעילה ברקמת הכליה או מחלת כליות כרונית.

אנוריה שלאחר הכליה (חסימתית)מתפתח כתוצאה מחסימה של השופכן או של השופכן של כליה אחת.

אטיולוגיה ופתוגנזה.הסיבות העיקריות אנוריה קדמיתהם הלם קרדיוגני או טראומטי, תסחיף ופקקת כליות

כלי, קריסה, אי ספיקת לב, תסחיף ריאתי, כלומר מצבים המלווים בירידה בתפוקת הלב. אפילו ירידה לטווח קצר בלחץ הדם מתחת ל- 80 מ"מ כספית. אומנות. מוביל לירידה חדה בזרימת הדם בכליה עקב הפעלת shunts באזור המיחדות, מתרחשת איסכמיה של הפרנכימה הכלית ועל רקע שלה - דחייה של האפיתל של הצינורות הפרוקסימליים עד לנמק צינורי חריף.

אנוריה כלייתיתהנגרמת מחשיפה לכליה של חומרים רעילים: מלחי כספית, אורניום, קדמיום, נחושת. אפקט נפרוטוקסי בולט אופייני לפטריות רעילות ולכמה תרופות. לחומרי ניגוד לרנטגן יש תכונות נפרוטוקסיות, הדורשות שימוש זהיר בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי. המוגלובין ומיוגלובין המסתובבים בדם בכמויות גדולות יכולים גם להוביל להתפתחות אנוריה כלייתית עקב המוליזה מאסיבית הנגרמת על ידי עירוי של דם לא תואם והמוגלובינוריה. הסיבות למיוגלובינוריה יכולות להיות טראומטיות, למשל תסמונת של דחיסה ממושכת, ולא טראומטית, הקשורות לפגיעה בשרירים במהלך אלכוהול ממושך או תרדמת סמים. אנוריה של הכליה יכולה להיגרם על ידי גלומרולונפריטיס חריפה, זאבת נפריטיס, דלקת פיאלונפריטיס כרונית עם קמטים בכליות וכו '.

אנוריה לאחר הכליהמתפתח כתוצאה מפגיעה בזרימת השתן מהכליות עקב חסימה של השופכן עם אבנים, גידולים בדרכי השתן העליונות, שלפוחית ​​השתן, הערמונית, דחיסתם על ידי ניאופלזמות של איברי המין הנשיים, בלוטות לימפה מוגדלות גרורות. ותצורות אחרות, כמו גם עקב הקפדה על צמחים ושופכי מחיקה. עם סוג זה של אנוריה, יש התרחבות חדה של השופכנים והאגן עם בצקת ביניים בולטת של הפרנכימה הכלית. אם זרימת השתן משוחזרת מספיק מהר, השינויים בכליות הפיכים, אולם עם חסימה ארוכת טווח מתפתחות הפרעות קשות במחזור הדם בכליות, מה שעלול לגרום למצב בלתי הפיך - נמק צינורי.

סימפטומים ומהלך קליניאנוריה מאופיינת בהגברת האזוטמיה, חוסר איזון במים ומאזן האלקטרוליטים, שיכרון ואורמיה (ראה פרק 13.1).

אבחון ואבחון דיפרנציאלימתבצעות על בסיס חירום. קודם כל, יש להבחין בין אנוריה לבין שימור שתן חריף. האחרון מתאפיין בכך שיש שתן בשלפוחית ​​השתן, יתר על כן, הוא עולה על גדותיו, ולכן המטופלים מתנהגים בחוסר שקט רב: הם ממהרים להסתובב בניסיונות להטיל שתן. עם אנוריה, אין שתן בשלפוחית ​​השתן, המטופלים אינם חשים בדחף להשתין ולהתנהג בשלווה. לבסוף, מישוש וכלי הקשה על החזה, אולטרסאונד וצנתור של שלפוחית ​​השתן מאפשרים להבחין בין שני מצבים אלה.

לאחר אישור האבחנה של אנוריה, עליך לברר את סיבתה.קודם כל, יש צורך לבצע אבחנה דיפרנציאלית של אנוריה לאחר הכליה משאר סוגיה. למטרה זו מבוצע אולטרסאונד של הכליות, המאפשר לך לאשר או להוציא את עובדת החסימה הדו -צדדית.

שופכנים בנוכחות או בהעדר הרחבה של מערכת הגביע-אגן. בדיקה אובייקטיבית אף יותר היא צנתור דו -צדדי של השופכה. עם המעבר החופשי של הצנתרים השופכיים לאגן ובהיעדר זרימת שתן דרכם, ניתן לדחות את האנוריה הפוסטרינאלית בביטחון. להיפך, אם הקטטר מזהה מכשול לאורך השופכן, כדאי לנסות לדחוף אותו גבוה יותר, ובכך לחסל את הגורם לאנוריה.

האבחנה הסופית נעזרת ב- CT רב -ספיראלי, MRI, אנגיוגרפיה כלייתית וסינטיגרפיה כלייתית. שיטות אלה מספקות מידע אודות מצב המיטה כלי הדם של הכליה (צורה קדם -פרנלית), הפרנכימה שלה (צורת כליות) ופטריות השופכה (צורה לאחר הכליה).

יַחַסצריך לכוון לחסל את הגורם שגרם להתפתחות אנוריה. במקרה של הלם, העיקר הוא טיפול שמטרתו לנרמל את לחץ הדם ולחדש את נפח הדם במחזור הדם. רצוי להציג פתרונות חלבון ודקסטראנים מולקולריים גדולים. במקרה של הרעלה ברעלים נפרוטוקסיות, יש צורך להסירם על ידי שטיפת הקיבה והמעיים. יוניתיול הוא תרופה אוניברסלית להרעלה במלחי מתכת כבדה.

במקרה של אנוריה חסימתית לאחר הכליה, הטיפול צריך להיות מכוון לשחזור מוקדם של זרימת השתן: צנתור, סטנציה של השופכה, נפרוסטומיה של פנצ'ר דק.

האינדיקציה להמודיאליזה היא עלייה בתכולת האשלגן של יותר מ -7 ממול / ליטר, אוריאה עד 24 ממול / ליטר, הופעת סימפטומים של אורמיה: בחילה, הקאות, עייפות, כמו גם התייבשות יתר וחמצת. נכון לעכשיו, הם נעזרים יותר ויותר בהמודיאליזה מוקדמת או אפילו מונעת, המונעת התפתחות של סיבוכים מטבוליים חמורים.

תַחֲזִיתנוח לחיסול מהיר של הגורם לאנוריה. התמותה תלויה בחומרת המחלה הבסיסית שגרמה להתפתחותה. שחזור מלא של תפקוד הכליות נצפה ב-35-40% מהמקרים.

15.5. עינוי חדר הזרע והביצים

אחד המצבים הפתולוגיים החריפים הנפוצים ביותר, במיוחד ב יַלדוּת, הוא פיתול האשכיםמה שמוביל לדחיסה של כלי הדם עם התפתחות נמק איברים.

אטיולוגיה ופתוגנזה.להבחין בין פיתול האשך החוץ -ואגבי.

פיתול האשך החוץזה נצפה בדרך כלל אצל ילדים מתחת לגיל שנה והוא קשור לניידות מוגברת של חוט הזרע והאשך בגיל זה. אם התרחשה פיתול האשכים בתקופה הטרום לידתית, הרי שלאחר לידתו של הילד חלה עלייה במחצית המקבילה של שק האשכים ונוכחותו של היווצרות דמוית גידול בה, גדולה משמעותית מהאשך.

נצפה לעתים קרובות יותר פיתול תוך -וגינאלי,בשל המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של גוף הילד ולכן

שכיח יותר בילדים מאשר במבוגרים. הפיתול תוך -הנרתיק מתאפשר על ידי האורך הארוך יחסית של חוט הזרע בילדים, בשילוב עם הקשר הגבוה שלו עם קרום הנרתיק, חזק יותר מאשר אצל מבוגרים, יכולת ההתכווצות של השריר התומך באשך, כמו גם קיבוע חלש של האפידידימיס ל העור של שק האשכים. החסימה שלאחר מכן של הפטנטיות של כלי הוורידים והעורקים של האשך מביאה לגודש, פקקת ונמק.

ברוב המקרים, לפני פיתול האשכים יש מתח פיזי או פציעה. הסימפטום העיקרי להופעת פיתול האשך הוא כאב חמור פתאומי באשך ובמחצית המקביל של שק האשכים, שעלולים להיות מלווים בבחילות והקאות. האשך ניכר בדרך כלל בקצה העליון של שק האשכים, הקשור לקיצור של חוט הזרע. לפעמים, במהלך פיתול, האפידידימיס ממוקם מול האשך, וחוט הזרע מעובה. לאחר מכן, נפיחות והיפרמיה של שק האשכים מצטרפות.

אבחון ואבחון דיפרנציאלי.בנוסף לביטויים קליניים בפתולוגיה זו, יש לקחת בחשבון את נתוני האנמנזה. הנוכחות בעבר של כאבים פתאומיים באשך, שנעלם מעצמו, אמורה להצביע על נטייה לפיתול. פיתול האשכים, שטעה בדלקת ומטופל באופן שמרני, מסתיים תמיד בנמק איברים.

הבדל את פיתול האשכים בעיקר עם אפידידימיטיס חריפה ואורכיטיס. עם מחלות אלה, ישנם כל הסימנים לדלקת חריפה: הגדלת האשכים, בצקת ברזל, היפרמיה של העור וטמפרטורת הגוף הגבוהה.

טיפול ופרוגנוזה.הטיפול בפיתול האשכים צריך להיות מהיר ודחוף. במקרים בהם בוצע תיקון כירורגי לא יאוחר מ 3-6 שעות לאחר תחילת הפיתול, משתקמת כדאיות האשך, אחרת מתפתחת נמק באשכים עם הניוון שלה לאחר מכן.

15.6. פריאפיזם

פריאפיזם- מחלה חריפה המורכבת מזקפה פתולוגית ממושכת ללא חשק מיני וסיפוק מיני. זקפה יכולה להימשך בין מספר שעות למספר ימים, אינה חולפת לאחר קיום יחסי מין ואינה מסתיימת בשפיכה ואורגזמה. שכיחות מחלה זו, על פי הספרות, היא בין 0.1 ל -0.5%.

אטיולוגיה ופתוגנזה.פריאפיזם נגרם על ידי: 1) פתולוגיה של מערכת העצבים והפרעות פסיכוגניות; 2) שיכרון; 3) מחלות המטולוגיות; 4) גורמים מקומיים. הראשונה כוללת מחלות המובילות לגירוי של האזורים המתאימים של חוט השדרה והמוח (טראומה, גידולים, לוחות גב, טרשת נפוצה, דלקת קרום המוח וכו '), היסטריה, נוירסטיניה, פסיכונאורוזיס על בסיס פנטזיות ארוטיות. השני - הרעלת כימיקלים, סמים, שיכרון אלכוהול. קבוצת הגורמים השלישית מורכבת ממחלות

מערכות דם (אנמיה חרמשית, לוקמיה). לבסוף, הגורמים המקומיים כוללים מתן תוך -שרידי של תרופות vasoactive, פימוזה, פרפימוזיס, cavernitis, גידולים ופציעות של הפין, וכו '.

מִיוּן.פריאפיזם מסווג כאיסכמי, לא איסכמי וחוזר על עצמו.

איסכמי(Veno-occlusive, זרימה נמוכה) פריאפיזםמופיע ב 95% מהמקרים מכל גרסאות המחלה. עם פריאפיזם חסימת ורידים, קצב זרימת הדם יורד בחדות ויכול להפסיק לחלוטין. כתוצאה מכך, מתרחשת איסכמיה, פיברוזיס של corpora cavernosa והתפתחות זיקפה אורגנית מתפתחים. כבר לאחר 12 שעות מופיעים שינויים ברקמות, ולאחר 24 שעות מתרחשות השלכות בלתי הפיכות.

לא איסכמי(עורקי, זרימה גבוהה) פריאפיזםמתרחש כאשר הפין או הפרינאום נפגעים עם פגיעה בעורקים, וכתוצאה מכך נוצר פיסטולה עורק-לקונרית. עם סוג זה של פריאפיזם, הפרעות טרופיות ברקמות אינן משמעותיות.

חוזרים ונשנים(לסירוגין או חוזר על עצמו) פריאפיזםהוא גרסה איסכמית. הוא מאופיין במסלול גלי: תקופות ארוכות של זקפה כואבת מוחלפות בירידה שלו. פריאפיזם חוזר נפוץ יותר במחלות של מערכת העצבים המרכזית, הפרעות נפשיות ומחלות דם.

סימפטומים ומהלך קליני.פריאפיזם מופיע פתאום ויכול להימשך זמן רב, ומתיש לחלוטין את המטופל. זקפה פתולוגית מלווה בכאבים עזים בפין, באזור הקודש. הפין מתוח, כואב מאוד, עורו מקבל גוון כחלחל. כיוון הפין הוא קמור, בזווית חריפה לבטן. ראש הפין וגוף הספוגי של השופכה רכים ונינוחים. מתן שתן אינו נפגע. התפתחות הפריאפיזם נקבעת על ידי חוסר התאמת הזרימה והיציאה של דם אל תוך הגופה.

ביטויים קליניים של פריאפיזם יכולים להתפתח מספר שעות לאחר הפציעה ומאופיינים בזקפה לקויה. אולם עם גירוי מתפתחת זקפה מלאה. שלא כמו פריאפיזם איסכמי, פריאפיזם לא-איסכמי יכול להתרחש בצורה ללא כאבים, וניתן גם לעצור אותו בעצמו או לאחר יחסי מין. הימצאות או היעדר כאב בפין הוא אחד מסימני האבחון המבדילים בין פריאפיזם ונקוויליסיבי לבין עורקים.

אבחוןמבוסס על תלונות של חולים ובדיקה. באבחנה הדיפרנציאלית של פריאפיזם איסכמי ולא איסכמי, נעשה שימוש במדידות דופלר וגז של דם הנשאב מהגופה. עם פריאפיזם עורקי, התמונה האקווגרפית תעיד על פגיעה בשלמות עורקי הפין. הלחץ החלקי והחמצן בדם אינו משתנה. פריאפיזם ונו-סגר מתאפיין בהיפוקסיה וחמצת. היפוקסיה מקומית ארוכת טווח של הרקמה המערה היא גורם מזיק המוביל לטרשת שלה ולפיתוח תפקוד לקוי של זיקפה.

יַחַס.פריאפיזם מתייחס למצב פתולוגי דחוף ודורש אשפוז חירום.טיפול שמרני דחוףכולל

תרופות הרגעה ומשככי כאבים, נוגדי קרישה, היפותרמיה מקומית, טיפול אנטיביוטי ואנטי דלקתי, כמו גם תרופות המשפרות את מחזור המיקרו ותכונות ראולוגיות של דם; a-adrenomimetics ניתנים באופן תוך-ראקני.

כִּירוּרגִיָהמיוצר בחוסר יעילות של טיפול שמרני. הוא נועד לשחזר את זרימת הדם מהפין על ידי הטלת תריסי כלי דם. הנפוצים ביותר הם החתך של הקורפה cavernosa, שאיפתם ואחריו זלוף, אנסטומוזיס ספונגי-מעריתי ו safenocavernous, אשר מורכב בחיבור ישיר של corpora cavernosa לבין הווריד הספני הגדול של הירך. (vena saphena magna).

תַחֲזִיתחיובי מבחינת חיסול המחלה ומפוקפק ביחס לתפקוד הזיקפה. עם התפתחות האימפוטנציה האורגנית, הם נוקטים בפלטופרוסטטיקה.

15.7. פציעות של האיברים האורגניטליים

פגיעה במערכת הגניטורינרית מהווה 1.5-3% במבנה הכולל של הפציעות של כל איברי האדם. בתקופת שלום, 75-80% מהקורבנות סובלים מפציעות במהלך תאונות דרכים ונופלים מגובה. ב-60-70% מהמקרים הפציעות משולבות או מרובות, לרוב יש פגיעה בכליות ובדרכי השתן.

מִיוּן.לוקליזציה מבדילה טראומה בכליות, בשופכן, בשלפוחית ​​השתן, בשופכהו איברי המין הגבריים.

תלוי בנוכחות תעלת פצע המתקשרת עם אזור הנזק סביבה חיצונית, להקצות סָגוּרו לִפְתוֹחַפציעה.

ניתן לבודד פציעות, להרבות ולשלב אותן. מְבוּדָדפגיעה של איבר אחד במערכת הגניטורינרית נחשבת מרובה - כאשר, בנוסף לפגיעה באיברים הגניטורינריים, יש פגיעות באיברים אחרים באותו אזור אנטומי, למשל פגיעה בכליות ובאיברי הבטן. מְשׁוּלָבפגיעה בו זמנית באיברים הנמצאים באזורים אנטומיים שונים נחשבים, למשל, לפגיעה בשלפוחית ​​השתן ופגיעה מוחית טראומטית.

בהתאם לחומרת הטראומה בשתן, ייתכן שיש אור בינוניו כָּבֵדביחס לחללי הגוף - חוֹדֵרו לא חודר,תלוי בצד הנגע - אחד-ו דוּ צְדָדִי.

15.7.1. נזק לכליות

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.פגיעה בכליות מתרחשת בתדירות הגבוהה ביותר ומהווה כ- 60-65% ממבנה הפגיעה במערכת השתן. בימי שלום, פציעות בכליות סגורות שוררות, ובמלחמה - פגיעות בכליות פתוחות.

אטיולוגיה ופתוגנזה.פגיעה כלייתית סגורה מתרחשת בדרך כלל כתוצאה מהפעלת כוח על הגב התחתון או הבטן בצורה של

השפעה או סחיטה. במנגנון הקרע, הגורם ההידרודינמי גם משחק תפקיד, בשל הדומיננטיות המשמעותית של המרכיב הנוזלי בפרנכימה של הכליה (דם, לימפה, שתן), מוקפת כמוסה סיבית צפופה. פגיעה ישירה ופיצוץ הנוזל בתוך האיבר מובילים לקרע של הקפסולה הסיבית ולפרנכימה הכלית. בסביבה ביתית, פציעה מתרחשת לעיתים קרובות כתוצאה מנפילה באזור המותני על אובייקט מוצק בולט. קרע של איבר מתרחש כתוצאה מהשפעה ישירה ומהפעולה המזיקה של מבני עצם סמוכים - הצלעות ועמוד השדרה.

נזק לכליות יכול להתרחש כתוצאה משיטות פולשניות ואנדוסקופיות מינימליות לאבחון וטיפול במחלות אורולוגיות, שהן נפוצות כיום. קודם כל, הם קשורים לפעולות רשלניות או שגויות של הרופא. לאחר נפרוליטוטריפסיה של גל הלם מרחוק, לעתים קרובות מאובחנות המטומות תת -קפסולות, והמטוריה שתמיד מתרחשת אחרי זה עשויה להיות תוצאה של לא רק את ההשפעה המזיקה על אורותל האבן ושבריה, אלא גם קרעים של הפורניקס. ניתן לראות פגיעה בפרנכימה הכלית במהלך צנתור בשופכן (סטנטינג), אורטרוסקופיה, נפרוסקופיה, נפרוביופסיה, ואפילו עם חסימה פרירינלית.

מחלות של הכליה (גידול, ציסטה, הידרונפרוזיס) גורמות לה להיות חשופה יותר להשפעות טראומטיות שונות. פגיעה חמורה בכליה שהשתנתה באופן פתולוגי יכולה להתרחש אפילו עם טראומה מינימלית.

פציעות פתוחות - סכין או ירי - הן בדרך כלל מרובות באופיין.

מִיוּן.סיווג קליני ואנטומי של פגיעות בכליות סגורות מבוסס על חומרת הפגיעה באיבר. לְהַבחִין חבורותו הפסקותכליות (איור 67, ראה הכנס צבע). הזיהום מתאפיין בזעזוע מוח (קונפוזיה) חד של האיבר ללא קרע של פרנכימה של הכליה, הקפסולה ומערכת החלל שלה. נזק קליני משמעותי לכליה נצפה רק עם קרעים שלה, מקרעים מיקרוסקופיים של הפרנכימה והפורניקס ועד ריסוק של האיבר. מנקודת מבט זו, הופעתם של hematomas subcapsular ו perirenal, כמו גם hematuria, הוא תמיד תוצאה של קרעים של parenchyma, גם אם הם לא משמעותיים.

סיווג קרעים בכליות (איור 15.1):

א- קרע חיצוני של הפרנכימה הכלית עם היווצרות של המטומה תת -קפסולית;

ב- קרע חיצוני של פרנכימה וכמוסת הכליות עם היווצרות של המטומה פרינפרילית;

v- קרע פנימי של הפרנכימה והפורניקס, פתיחה אל מערכת החלל של הכליה (המטוריה);

ז- קרע חודר של הקפסולה, הפרנכימה ומערכת החלל של הכליה עם היווצרות של urohematoma perirenal (hematuria);

דריסוק של הכליה: קרעים חודרים מרובים של הקפסולה, הפרנכימה ומערכת החלל של הכליה עם היווצרות אורוגמטומה פרירינלית (המטוריה);

ה- התרחשות של עצם כלי הדם עם ריסוק הפרנכימה הכלייתית.

אורז. 15.1.סוגי קרע בכליות

הצורות החמורות ביותר של נזק לכליות הן ריסוק שלה, כלומר היווצרות קרעים מרובים של איברים החודרים למערכת הגביע-אגן עם הפרדה אפשרית של קטעי הפרנכימה (הקוטב) וקרע (ניתוק) של עצם כלי הדם. לאחרון אין משמעות קלינית, מכיוון שהוא משולב כמעט תמיד עם פגיעה חמורה לא פחות באיברים אחרים, מה שהופך נזק מסוג זה לבלתי תואם את החיים.

סימפטומים ומהלך קליני. התמונה הקלינית תלויה במידת הפגיעה בכליה ובנוכחות פגיעות באיברים אחרים. החולים מתלוננים על כאבים באזור המותני ו / או בבטן, החמרה בנשימה עמוקה, נפיחות, בחילות, הקאות, חולשה כללית. סך ההמטוריה נצפתה בפגיעה חמורה בכליות (איור 15.1, ג-ו). מקרוהמטוריה משמשת סימן לחומרת הנזק האיבר, בתורו הוא אחד הגורמים הקובעים לחומרת מצבו של הקורבן. יחד עם זאת, במקרים מסוימים, דרגת ההמטוריה אינה תואמת את מידת הפגיעה בכליות. עם קרעים זעריים קטנים, ניתן להבחין בהמטוריה מתמשכת, ולהפך, עם ריסוק של הכליה, המטוריה

עשוי להיות חסר משמעות או נעדר כתוצאה מטמפונדה של מערכת החלל עם קרישי דם ו / או פגיעה באגן, בשופכן ובכף כלי הדם שלה.

הקרע של איבר parenchymal עשיר בכלי דם, כגון הכליה, מלווה בסימנים של דימום פנימי. בשילוב עם המטוריה חמורה, זה יכול להוביל במהירות לאנמיזציה ולמצב חמור של המטופל, המתבטא בחיוורון העור, זיעה קרה, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם ועלייה באורוהמטומה רטרו -פריטוניאלית. בדיקה אובייקטיבית של עור הבטן והאזור המותני עשויה לחשוף שפשופים, שטפי דם, בצקת ברקמות וכן נפיחות באזור זה הנגרמת כתוצאה מאורוהמטומה גדולה. המיקום ומהלך תעלת הפצע עם יציאת השתן ממנו מאפשרים לחשוד בנזק פתוח לכליה. מישוש חזה ועמוד השדרה יכול להיות מלווה בכאבים חדים עקב השבר של תצורות עצם אלו. במישוש הבטן נקבעים כאבים ומתח הגנה של השרירים בצד הנגע, ועם urohematomas גדולים, היווצרות מעוגלת בהיפוכונדריום ובאזור המותני.

סיבוכים ארוכי טווח של פגיעה בכליות סגורה הם המטומה מאורגנת הסוחטת את הכליה, היווצרות אבנים, הידרונפרוזיס, יתר לחץ דם עורקי וכו '.

אבחון. באבחון מוקדשת תשומת לב לסוג הפגיעה ולאופיה, לביטויים המקומיים והכלליים שלה. בבדיקות דם נקבעת ירידה במספר האריתרוציטים וההמוגלובין, במועד מאוחר יותר מרגע הפציעה מצטרפת לויקוציטוזיס. בניתוח השתן, כדוריות הדם האדומות מכסות את כל שדה הראייה. התפקוד הכלייתי הכולל מאפשר להעריך את קביעת החנקן השורי, אוריאה וקריאטינין בסרום, שחשוב במיוחד לדעת במקרה של פגיעה בכליה אחת ותכנון טיפול כירורגי.

שיטות קרינה הן העיקריות באבחון של כליה קרועה. הם מאפשרים, ראשית, לקבוע את מידת הפגיעה בכליה, ושנית

rykh, להעריך את הפונקציה הנפרדת של הכליות הפגועות והנגדיות, שלישית, לפקח על הדינמיקה של תהליך הפצע על מנת לאבחן סיבוכים מוקדם ולתקן אותם בזמן. השיטה הזולה ביותר, הפולשנית והמהירה ביותר לאבחון נזק לכליות - אולטרסאונד.בעזרתו אתה יכול לזהות תת-קפסולות ו pero-ural hematomas (איור 15.2), לקבוע את הגודל, דפורמציה של קווי המתאר של הכליה, פגמים parenchymal, דפורמציה של מערכת הגביע-אגן, מידת האקטסיה שלה, לזהות קרישי דם

אורז. 15.2.סונוגרפיה. Urohematoma Perirenal (חץ)

אורז. 15.3.אורוגרמה מופרשת. דליפת נוזלים בניגוד (חץ) עקב קרע בכליה הימנית

דָם. השוואת תוצאות האולטרסאונד עם האנמנזה, נתוני הבדיקה הגופנית וחומרת הדימום מאפשרת לעיתים קרובות לקבוע אבחנה ובמצב חמור של המטופל להמשיך בניתוח חירום ללא שיטות בדיקה אחרות.

בכל המקרים, מטופלים עם חשד לפגיעה כלייתית צריכים לבצע רדיוגרפיה פשוטהחלל הבטן וחלל רטרו -פריטוניאלי. בעזרתו ניתן לזהות עקמת, היעדר קווי המתאר של הכליה והשריר העיקרי של psoas, שברים של הצלעות התחתונות, תהליכים רוחביים של החוליות ועצמות האגן. אורוגרפיה מופרשתמאפשר לך לזהות עיוות וסחיטה של ​​הכוסות והאגן, פסי ניגודיות בצד הפגוע (איור 15.3), להעריך את תפקוד הכליות הפגועות והנגדיות, דבר החשוב בקביעת

היקף ניתוחי החירום. השימוש בו מוגבל במקרים של פציעות משולבות ובחולים עם הלם והמודינמיקה לא יציבה (לחץ סיסטולי מתחת ל -90 מ"מ כספית).

כַּיוֹם ureteropyelography מדרדרמשמש לעתים נדירות ביותר באבחון של פגיעה בכליות עקב הופעתם של חדשים

שיטות מחקר. בעזרתו ניתן להבהיר את מידת הפגיעה בכליות, אם אורוגרפיה הפרשה אינה אינפורמטיבית ו- CT, MRI ואנגיוגרפיה אינם זמינים בשל דחיפות המצב או היעדרם בבית חולים זה.

השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון נזק לכליות הן CT ו- MRI.כאשר חומרים רדיופקיים מוזרקים לווריד, ככלל, הצורך להשתמש בשיטות קרינה אחרות אינו נכלל. CT ו- MRI מספקים את רמת הדיוק הגבוהה ביותר בהערכת פרטים אנטומיים

אורז. 15.4. CT עם ניגודיות, הקרנה חזיתית. כליה שמאלית קרועה (חץ)

אורז. 15.5. CT משופרת בניגודיות, הקרנה צירית. החדרת אמצעי ניגודיות עקב קרע בכליה השמאלית

כליה פצועה. בתרגול של טיפול חירום, הדיוק שלהם מגיע ל -98%. CT מאפשר הדמיה של נזק לפרנכימה (איור 15.4) וכלי הכליה, מקטעי איברים משוללי אספקת דם, ולזהות אפילו דליפות שתן קטנות המכילות חומר ניגודיות לקרינת רנטגן (אקסטרווסאטות) (איור 15.5), כמו גם טראומה. לאיברים parenchymal אחרים. CT ו- MRI יכולים לזהות פגיעה בכליות כתוצאה מהתערבויות אנדורולוגיות (איור 15.6).

אנגיוגרפיה של הכליותמאפשר, בנוסף לאבחון נזק ל-

כלי והפרנכימה של הכליה לביצוע הליך טיפולי - תסחיף סלקטיבי של כלי דימום (איור 15.7).

סריקת רדיו -איזוטופ במערכת האבחון הדחוף של פגיעות כליות היא פחות אינפורמטיבית משיטות קרינה, היא דורשת הרבה זמן ותנאים מיוחדים. שיטה זו מתאימה יותר להערכת ההשלכות של הפגיעה בכליה הנדחית ומצבם התפקודי.

אורז. 15.6. CT רב-ספיראלי משופר בניגודיות:

א- הקרנה חזיתית; ב- הקרנה צירית. ניקוב של parenchyma הכליות עם סטנט שופכן (חץ)

אורז. 15.7.אנגיוגרמות של הכליות:

א- קרעים של רקמת הכליה עם נזילות של חומר ניגוד; ב- תסחיף סלקטיבי של כלי דימום (חץ)

יַחַס. הטקטיקה הטיפולית תלויה במידת הפגיעה בכליות. טיפול שמרנימיועד לקרעים קטנים של איבר עם המטומה תת-קופרית או perirenal עד נפח של עד 300 מ"ל והמטוריה מתונה (ראה איור 15.1, a-c). רושמים מנוחה קפדנית במיטה למשך שבועיים, קר לאזור המותני, המוסטטי, אנטיבקטריאלי ומשפר את זרימת הדם בכליות. במהלך הטיפול נדרשת ניטור דינאמי מתמיד, כולל הערכה של מצב המודינמיקה, בדיקות דם ושתן ומעקב אולטרסאונד. יש לזכור לגבי האפשרות של מה שנקרא נזק לאיבר דו-שלבי, שמשמעותו קרע של הקפסולה הסיבית מעל ההמטומה התת-קפסולית עם דימום מחודש מהפרנכימה הפגועה לרקמת הרטרו-פריטוניאלית. קרע כזה יכול להתרחש אם המטופל אינו עומד במנוחת המיטה.

כִּירוּרגִיָהנדרשו 10-15% מהחולים עם פגיעה כלייתית קשה. ניתוח חירום מסומן:

■ עם דימום פנימי גובר ו / או המטוריה שופעת;

■ קרעים גדולים ומרובים של הפרנכימה עם היווצרות המטומות (urohematomas) בנפח של יותר מ -300 מ"ל;

■ פגיעה משולבת בכליות ובאיברים פנימיים אחרים הדורשים תיקון דחוף;

■ זיהום של hematoma perrenal עם היווצרות מורסה פרינפרילית.

פעולות מתוכננות מבוצעות לסיבוכים ארוכי טווח של פגיעות בכליות סגורות.

התערבויות כירורגיות לפגיעה בכליות נחלקות לפלישה מינימלית ופתוחה.

אלה פולשניים מינימליים כוללים פנצ'ר פקוטני וניקוז המטומה או מורסה פוסט טראומטית; תפירה לפרוסקופית (לומבוסקופית) של קרע בכליות או כריתת נפרומיה, פינוי וניקוז של המטומה; arteriography ותסחיף סלקטיבי של כלי כליות מדמם.

התערבויות כירורגיות פתוחות (איור 67, ראה הכנס צבע) כוללות תפירה של קרע הפרנכימה הכלית עם או בלי נפרוסטומיה, כריתת כליות וכריתת כליה.

אפילו עכשיו, כריתת כליה מתבצעת לרוב עם פגיעה בכליות. הוא מבוצע בכ -50% מהחולים שעוברים לומבוטומיה חירום (לפרוטומיה) בגלל קרע באיברים. הכליה מוסרת במקרה של קרע בכף כלי הדם, פצעים מרובים ועמוקים של הפרנכימה, חוסר אפשרות לבצע תיקון טוב ושימור איברים עקב דימום גובר במהירות ומסכן חיים, במיוחד עם פציעות נלוות. במקרים מסוימים, בבתי החולים המחוזיים והעיריים הקטנים, כריתת כליה מתבצעת ללא בדיקה מתאימה של הכליה והערכה של היקף הנזק שלה במהלך הלפרוטומיה, הנעשית בגין פגיעות תוך -צפק.

יתכן שלא תתאפשר בדיקה אורולוגית מלאה בשל הצורך בטיפול לפרוטומיה חירום לפגיעות תוך -צפוניות נלוות. במהלך הניתוח, יש צורך בשינוי הכליה אם ישנה המטומה רטרו -פריטונאלית הולכת וגוברת בגודל גדול. אם מתוכננת כריתת כליה לאחר תיקון המרחב והכליה הרטרו -פריטוניאלית, יש להעריך את תפקוד הכליה הנגדית. קודם כל, יש צורך לקבוע את נוכחותו של איבר על ידי מישוש דרך הצפק הפריאלי, וגם להקפיד לבסס את כדאיותו התפקודית. במקרי חירום על שולחן הניתוחים, ניתן לעשות זאת באחת משתי דרכים: אורוגרפיה הפרשה או בדיקת כרמין אינדיגו (מתן תוך ורידי של צבע עם הידוק השופכה של הכליה הפגועה ומעקב אחר זרימתה דרך הקטטר מהשלפוחית) .

במקרה של פצעי ירי בכליה, יש לקחת בחשבון את השפעת הקוויטציה של כדור, שבר, כלומר זעזוע מוח, ריסוק של הפרנכימה עקב ההשפעה של חלל פועם. במקרים כאלה, יש צורך בטיפול כירורגי בערוץ הפצע, כולל, בנוסף לעצירת דימום, כריתת רקמות לא קיימות והסרת גופים זרים.

תַחֲזִיתתלוי במידת הפגיעה בכליות ובטיפול הנכון. טיפול שמרני בהפסקות קטנות וטיפול כירורגי המשמר את האיברים הופכים את הפרוגנוזה למצב האנטומי והתפקודי של הכליה לטובה. עם קרעי איברים בולטים ודימום מסיבי, הפרוגנוזה לחייו של המטופל נקבעת על ידי ההתערבות הכירורגית שבוצעה בזמן.

15.7.2. נזק לשופכן

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.פציעות בשופכן בשל המבנה האנטומי שלהן נדירות. במבנה הפציעות באיברי מערכת השתן, הם מהווים לא יותר מ -1% מהמקרים.

אטיולוגיה ופתוגנזה. לִפְתוֹחַפציעות של השופכנים נדירות ביותר, ככלל, הן תוצאה של פצע סכין או ירי וכמעט תמיד הן בעלות אופי משולב. פצעי ירי של השופכנים מתרחשים ב -3.3-3.5% מהמקרים מכל פגיעות הלחימה במערכת הגניטורינרית במהלך תקופת האיבה המודרנית. לא הרבה פעמים נצפה ו סָגוּרפגיעה בשופכנים כתוצאה מהשפעות חיצוניות בשל תכונותיהם האנטומיות והטופוגרפיות (עומק המיקום, הגנה על ידי מבני השרירים והעצמות, גודל, גמישות, ניידות). פגיעה כזו יכולה להתרחש כתוצאה מפגיעה בשופכן על ידי שברי עצמות עקב שבר של הטבעת למחצה האחורית של האגן. בתקופת שלום, רובם המכריע של פגיעות השופכה הןiatrogenicאופי, כלומר, הוא מתרחש כתוצאה מנזק מקרי במהלך הניתוח. הקשירה, הנתיחה או החיתוך של השופכן נראים לרוב במהלך הליכים מיילדות-גינקולוגיים וכירורגיים. יש לראות בפגיעה בה כתוצאה מהתערבויות אבחון וטיפול טיפוליות אנדורולוגיות (אורטרוסקופיה, סטנציה וצנתור בשופכן) כסיבוך במהלך מניפולציה.

סימפטומים ומהלך קליני.פגיעות בשופכה מתבטאות בכאבים באזור המותני הקשורים לפגיעה בזרימת השתן מהכליה המקבילה והמטוריה לטווח קצר. עם פצעים פתוחים כמעט תמיד הטראומה לשופכן מתבטאת ומתבטאת כמרפאה של דליפת שתן רטרופריטונאלית או דליפת שתן מהפצע.

הסימפטומטולוגיה של פגיעות בשופכה iatrogenic תלויה באופי הנזק שלהן. ההלבשה מלווה בתמונה קלינית של קוליק כלייתי. נגעים בשופכה שלא התגלו במהלך הניתוח באים לידי ביטוי בשחרור שתן דרך הניקוז מחלל הבטן או החלל הרטרופריטוניאלי כבר בשעות הראשונות לאחר הניתוח. זרימת השתן לחלל הבטן באה לידי ביטוי בסימפטומים של דלקת הצפק המתחילה: גירוי של הצפק ופרזיס המעי. דליפות שתן לא סחוטות או סחוטות נדבקות בהיווצרות של פלגמון שתן רטרו -פריטוניאלי, ואחריו התפתחות אורוזפסיס. סימפטום אדיר של חסימה בשופכה הוא אנוריה לאחר הכליה. זה יכול להתרחש בחולים עם חסימה בשופכן של כליות בודדות או עם פגיעה דו -צדדית בשופכה.

אבחון.בבדיקות דם, לויקוציטוזיס מצוין בשינוי הנוסחה לשמאל, עלייה ברמת הקריאטינין והאוריאה, ואריתרוציטים טריים נקבעים בבדיקות שתן. כאשר נוזל החשוד לשתן משתחרר דרך הניקוז, נקבע תכולת האוריאה והקריאטינין בו, ומתבצע גם לִטעוֹםעם קרמין אינדיגו. לשם כך מוזרק 5 מ"ל של כרמין אינדיגו 0.4% תוך ורידי ומעקב אחר צבע הנוזל המשתחרר. צביעתו בכחול מעידה על פגיעה בשופכן. כרומוסיסטוסקופיהקובע את אותו קרמין אינדיגו מהפה

אורז. 15.8. Pyeloureterogram משולב מימין.

החדרת אמצעי ניגודיות (חץ) כתוצאה מפגיעה בשופכן הפרוכאלי

השופכן הפגום אינו מופרש. צנתורהשופכן מאפשר לך לקבוע את מידת הלוקליזציה של נזקיו.

בְּ אולטרסאונדחשיפת הידרו-אורטו-נפרוזיס בעת קשירת השופכן או הימצאות נוזלים (שתן) ברקמת ה paranephral וחלל הבטן.

חשד לפגיעה בשופכן היא אינדיקציה למקרה חירום אורוגרפיה הפרשהאוֹ סריקת סי טיעם ניגוד תוך ורידי, ובמידת הצורך - ureteropyelography מדרדר.סימן אופייני לצומת או לפגיעה שולית בשופכן הוא החדרת חומר ניגוד לרנטגן (איור 15.8), ובמהלך ההלבשה היעדר שחרורו.

יַחַס הנזק לשופכן תלוי בסוג, במיקום ובזמן שחלף מרגע הפציעה. כאשר פתוח

פציעות דורשות הסחת שתן על ידי ניקוב נפרוסטומיה וניקוז דליפת שתן. לאחר שהפצע נרפא, מבצעים ניתוח לשחזור הפטנטיות של השופכן. הפציעות השוליות של השופכן, שהתרחשו כתוצאה מפעולות אנדורולוגיות, נסגרות באופן עצמאי לאחר החדרת הסטנט.

פגיעות בשופכה Iatrogenic שאובחנו במהלך הניתוח כפופות לתיקון מיידי, תלוי בסוג הפציעה. הפגם השולי של השופכן נתפר בתפרים ויקריל מופרעים, עם פגמים נרחבים יותר או קשירת השופכן, כריתה של האזורים המשתנים שלו מתבצעת עם ureterouretero או ureterocystoanastomosis. אם לא הבחינו בפגיעה iatrogenic בשופכן במהלך הניתוח, התוצאה עשויה להיות דליפת שתן, דלקת הצפק, היצרות cicatricial ו fistulas ureterovaginal. במקרים כאלה, ובמיוחד עם התפתחות אנוריה שלאחר הכליה, מצוין פנצ'ר אוטונומי שאינו כפור עם ניקוז פסי שתן. בעתיד, בהתאם לאורך ולוקליזציה של היצרות או מחיקה של השופכן, מתבצעות פעולות שחזור: שופכה -שופכה, שופכה (איור 52, 53, ראו תוספת צבע), ועם היצרות ממושכת או דו -צדדית - פלסטיק של השופכה של המעי (איור 54, 55, ראו תוספת צבע).

15.7.3. פגיעה בשלפוחית ​​השתן

פגיעה בשלפוחית ​​השתןמתייחסים לפציעות קשות בבטן ובאגן. חומרת מצבם של הנפגעים ותוצאות הטיפול נקבעים לא רק על ידי פגיעה בשלפוחית ​​השתן אלא על ידי שילובם עם פגיעות באיברים אחרים וסיבוכים מסוכנים הנגרמים על ידי דליפת שתן לרקמות הסובבות ולחלל הבטן.

מִיוּן.פציעות שלפוחית ​​השתן מתחלקות ל סָגוּרו פתוח, מבודדו מְשׁוּלָב.יכול להיות שהם לא חודרו חוֹדֵר,כאשר כל שכבות דופן השלפוחית ​​ניזוקו והשתן מופרש מחוצה לו. בתקופת שלום, פציעות בשלפוחית ​​השתן סגורות. יכול להיות שהם intraperitoneal, extraperitonealו מְשׁוּלָב,כאשר יש קרע תוך-ושטחי שלפוחית ​​השתן בו-זמנית של שלפוחית ​​השתן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.שכיחות פגיעות בשלפוחית ​​השתן עם טראומת בטן סגורה נעה בין 3% ל -16%. ברוב המקרים, נצפים קרעים חוץ -צפוניים של האיבר.

אטיולוגיה ופתוגנזה.פגיעות בשלפוחית ​​השתן סגורה ברוב המקרים (70-80%) הן תוצאה של שברים באגן. עם מנגנון פגיעה זה, שוררים קרעים חוץ -צפוניים, המתרחשים כתוצאה מתנועה פתאומית של הרצועות הווסיקופרוסטטיות והצדדיות של שלפוחית ​​השתן. המתח החד של מבנים אנטומיים צפופים, כגון הרצועות שלו, מוביל לקרע של דופן השלפוחית ​​הרכה-גמישה יותר. אפשרית גם פגיעה ישירה בדופן על ידי שברי עצמות שנעקרו. לפציעות תוך -עצמיות יש מנגנון התפתחות שונה. הקרע מתרחש כתוצאה מהלם הידרודינמי על דופן שלפוחית ​​השתן העולה על גדותיה. נזק כזה מתרחש אפילו עם השפעה טראומטית מינימלית על הבטן התחתונה (מכה פתאומית) עם דופן בטן קדמית נינוחה.

נזק לשלפוחית ​​השתן, בדומה לשופכנים, הוא לעתים קרובות אטרוגני באופיו. לעתים קרובות במיוחד פציעותיו מתרחשות במהלך פעולות מיילדות-הינקולוגיות.

סימפטומים ומהלך קליני.לפגיעות בשלפוחית ​​השתן NSתחושות כואבות בבטן התחתונה, הבולטות במיוחד עם שברים בעצמות האגן, אופייניות. סימפטומים עזים של פגיעה בעצמות, במיוחד עם התפתחות מצב של הלם, מסווים את הביטויים של פגיעה באיבר תוך פלוולי, כולל פגיעה בשלפוחית ​​השתן. יש לזכור כי בחולים עם שברים בעצמות האגן, לרוב מתרחשים קרעים בשלפוחית ​​השתן ו / או בשופכה הממברנה. קודם כל יש לשלול פגיעות אלה בעת בחינת קורבנות כאלה. מרפאת הבטן החריפה היא הביטוי העיקרי של קרע בשלפוחית ​​השתן תוך -צפק. הימצאות כמות גדולה של שתן בחלל הבטן גורמת לסימפטום האופייני ל"וונקה-ווסטנקה ". ניסיון להשכיב את הקורבן מוביל לעלייה חדה בכאבים בכל הבטן, אשר קשורה לגירוי של מספר רב של קצות עצבים עקב תנועה

נוזל לתוך הבטן העליונה. כתוצאה מכך, הוא נוטה לנקוט עמדה אנכית.

קרעים חודרים של שלפוחית ​​השתן מלווים תמיד בהפרעות במתן שתן, שחומרתן קשורה ישירות למידת הפגם שנוצר. למרות הדחף הדחוף המוגבר, שתן עצמאי אינו אפשרי. ניסיון להטיל שתן מוביל לתנועת שתן מחוץ לאיבר, מלווה בעלייה חדה בכאבים ובהיעדר או שחרור מינימאלי עם תערובת של דם דרך השופכה.

כאשר טיפול מאוחר ופציעות לא מזוהות בזמן, מתפתחים סיבוכים חמורים של ספיגה: עם פגיעה חוץ -פריטוניאלית, פלגמון באגן ועם פגיעה תוך -צפקית, פריטוניטיס בשתן מפוזרת.

אבחון.נטילת אנמנזה מאפשרת לך לקבוע את אופי הפגיעה (פגיעה ברכב, נפילה מגובה, מכה חזקה בבטן). מצבו של המטופל חמור, רוך ומתח הגנתי של שרירי דופן הבטן הקדמית נקבעים על ידי מישוש. עם קרע תוך -צפק, סימפטומים בולטים של גירוי צפק, נקבעת פרזיס במעי. בדיקה דיגיטלית רקטלית מאפשרת להוציא את הקרע של פי הטבעת, לחשוף את הדביקות שלה ואת התלות של הקיר הקדמי הנגרמת על ידי זרימת שתן. נשים צריכות לעבור בדיקת נרתיק.

אולטרסאונדעם קרע תוך -צפק של שלפוחית ​​השתן, הוא מאפשר לזהות נוזלים חופשיים בחלל הבטן עם ויזואליזציה לקויה של שלפוחית ​​השתן לא מספיק מלאה. קרע חוץ -צפוני מתאפיין בדפורמציה של דופן השלפוחית ​​ובנוכחות נוזלים מחוצה לה.

צנתור שלפוחית ​​השתן וציסטוגרפיה לאחור היא אחת השיטות העיקריות והאמינות ביותר לאבחון קרעים בשלפוחית ​​השתן. ראשית, עליך לוודא כי אין פגיעה בשופכה, מכיוון שאסור לשאת כלים לאורכה. סימנים לפגיעה בשלפוחית ​​השתן במהלך הצנתור הם:

■ היעדר או כמות קטנה של שתן בשלפוחית ​​השתן של חולה שלא השתין זמן רב;

■ הפרשת כמויות גדולות של שתן מעורבב בדם, העולה על הקיבולת המרבית של שלפוחית ​​השתן (לפעמים 1 ליטר או יותר);

■ אי התאמה בין נפח הנוזל המוזרק ומוסר דרך הקטטר (התסמין של זלדוביץ ').

צנתור שלפוחית ​​השתן מבוצע על שולחן רנטגן, כך שאחרי הערכת תוצאותיו, תוכל לפנות ישירות אל ציסטוגרפיה לאחור.לפני תחילתו מבוצע צילום רנטגן רגיל של אזור האגן, המאפשר לקבוע את אופי ומידת הנזק לעצם. התכונות של ביצוע ציסטוגרפיה רטרוגרדית הן כדלקמן:

■ ריכוז גבוה של חומר הניגוד המוזרק כדי למנוע אובדן מידע כתוצאה מהתמוססותו בכמויות גדולות

אורז. 15.9.ציסטוגרמה לאחור. קרע בשלפוחית ​​השתן

נוזל הכלול בחלל הבטן;

■ מילוי הדוק של שלפוחית ​​השתן עם הכנסת לפחות 300 מ"ל של חומר ניגוד לרנטגן;

■ הערכת נפח חומר הניגוד שהוסר.

צילומי רנטגן מבוצעים ברצף הבא: בהקרנה ישירה, למחצה (לרוחב), לאחר מישוש אזור שלפוחית ​​השתן ולאחר התרוקנותו.

סימנים של חדירת קרע חוץ-צפוני של שלפוחית ​​השתן

שיפון הוא העיוות של קירותיו ודליפת חומר רדיואקני מעבר לגבולותיו (איור 15.9). עם קרעים תוך -צפקיים נקבעים פסים חסרי צורה של חומר ניגוד בחלל הבטן.

אורוגרפיה מופרשתבמקרה של פציעות בשלפוחית ​​השתן, היא אינה אינפורמטיבית במיוחד בשל חוסר ניגודיות של שלפוחית ​​השתן על הציסטוגרם היורד, אך במקרים מסוימים רצוי לבצע אותה על מנת למנוע פגיעה בכליות ובדרכי השתן העליונות. ניתן להשיג מידע אמין באמצעות CT,במיוחד עם ניגודיות לאחור של שלפוחית ​​השתן.

ציסטוסקופיהעם קרע בשלפוחית ​​השתן עקב מילוי לא מספיק, כאבים והמטוריה, זה לא מאוד אינפורמטיבי.

אורז. 15.10.שיטות לניקוז רקמת האגן דרך פצע סופרפובי (1), פתח אטם (2) ופרינאום (3)

יַחַס.במקרה של קרע לא חודר של שלפוחית ​​השתן, מותקן צנתר שוכן למשך 3-5 ימים, נקבע טיפול המוסטטי ואנטיביוטי. קרעים חודרים דורשים התערבות כירורגית דחופה. הפגמים הקיימים בשלפוחית ​​השתן נתפרים בתפר ויקרילי בעל רצף כפול שורות, דליפות שתן מתנקזות באופן נרחב בחלל האגן, ובמקרה של קרע תוך-צפק, חלל הבטן מחוטא ומתנקז אם חלפו פחות מ -12 שעות מאז פציעה. אם חלפו יותר מ 12 שעות מאז הפציעה. ח ודלקת הצפק בשתן, רצוי לבצע אקסטריטוניזציה של שלפוחית ​​השתן על מנת להפריד בין הפצע התפור של שלפוחית ​​השתן לבין חלל הבטן. ניקוז האגן הקטן מתבצע דרך הפצע הסופרפובי, המכשיר מקווטר-בייאלסקי והפרינאום (איור 15.10). הניתוח מסתיים ב epicystostomy, שהיא שיטה אוניברסלית ואמינה ביותר להסטת שתן. ניקוז בעזרת צנתר שופכה אפשרי אם לא חלף יותר מיום מרגע הפציעה וניתנת תצפית מוסמכת לאחר הניתוח. סוג זה של ניקוז שלפוחית ​​השתן בנשים מוצדק יותר.

15.7.4. פגיעה בשופכה

בשל המבנה האנטומי של השופכה, בפועל הקליני, פגיעה בשופכה נמצאת בעיקר אצל גברים. לאחרונה, בקשר להכנסת הרחבות של התערבויות אנדורולוגיות, הפציעות האתרוגניות של השופכה הפכו לתכופות יותר.

אטיולוגיה ופתוגנזה.בתיאוריה, כל חלק בשופכה עלול להיפגע. בפועל, ישנן בעיקר פציעות של שני חלקים שלה: פרינאיל - בעל פגיעה ישירה וממברנה - עם שבר בעצמות האגן.

השופכה הקדמית (תלויה, פרינאלית ובולבוסית) נפגעת לעתים קרובות יותר מחשיפה טראומטית ישירה: נפילה בפרינאום על חפצים מוצקים (קצה ספסל, גדר, מכסה פתח באר, מסגרת אופניים), חלקים אחוריים (ממברנה וערמונית ) - עקב שבר בעצמות האגן. לכן קרעים של השופכה הקדמית מבודדים, ככלל, באופיים עם מצב מספק יחסית של הקורבן. פציעות בשופכה האחורית בשברים בעצמות האגן משולבות לעיתים קרובות עם קרעים של איברים סמוכים אחרים (שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת) ומלווים בחולה חמור ולעיתים בהלם. ככלל, עם שבר בעצמות האגן, החלק הממברני (הממברני) של השופכה נפגע. מחלקה זו אינה סגורה על ידי corpora cavernosa ומורכבת רק מהשכבה הרירית והתת רירית, המוקפת ברקמת חיבור והמנגנון הרצועי של האגן. שבר של חצי הטבעת האגן הקדמי מלווה במתיחה חדה וקרע ברצועותיו עם קרע של השופכה הממברנית המוגנת בצורה גרועה. במקרים מסוימים, נזק מתרחש עם שברי עצמות שנעקרו.

פגיעה בשופכה נדירה אצל נשים. הסיבות שלהם הן שברים בעצמות האגן, טראומה ביתית, יחסי מין, לידה מסובכת.

מִיוּן.לְהַבחִין לִפְתוֹחַו סָגוּרטראומה לשופכה. בהתאם ללוקליזציה, הנגעים מבודדים חֲזִיתאוֹ חלק אחורימחלקת השופכה.

סיווג קליני ואנטומי:

קרעים שאינם חודרים (קרעים של חלק מדופן השופכה): פנימיים (מצד הקרום הרירי); חיצוני (מהצד של הממברנה הסיבית).

הפסקות חודרות:

מלא (מעגלי);

לא שלם (קרע של אחד מקירותיו).

חלוקה כזו חשובה מאוד לקביעת טקטיקות הטיפול, שכן טיפול שמרני מתבצע בהפסקות לא חודרות, וטיפול כירורגי בהפסקות חודרות.

סימפטומים ומהלך קליני.הקורבנות מתלוננים על כאבים בפרינאום, בבטן התחתונה, בפין, גוברים בחדות בעת ניסיון להטיל שתן. הכאב בולט במיוחד והוא רב -פקטורי בשברים בעצמות האגן ובפגיעה נלוות באיברים התוך -פלוויים. סימפטום אופייני לפגיעה בשופכה הוא שופכה (דימום מהפתח החיצוני של השופכה מחוץ לפעולת השתן). עם קרעים שאינם חודרים, כאשר פעולת ההטלה נשמרת, אורתרגיה משולבת בהמטוריה ראשונית. שתן אינה אפשרית עם קרעים חודרים מוחלטים של השופכה. שמירה על שתן מלווה בדחיפות עזות, ניסיונות הטלת שתן לא צלחו, בעוד שתן נשפך לרקמות הפאראורטרליות ולמרחבים הסלולר שמסביב. לאחר מכן, דליפת שתן מתפתחת, וכאשר הוא נדבק, צלוליטיס בשתן ואורוספסיס.

אבחון.מצבו הכללי של החולה עם נגעים מבודדים סובל מעט. ביטויים מקומיים באים לידי ביטוי: כאבים באזור החלק הפגוע בשופכה, השופכה והפרעות בשתן. בבדיקה, חבורות, ציאנוזה של עור הפרינאום, שק האשכים והפין, בצקת של הרקמות המקיפות את השופכה. באזור הפתח החיצוני של השופכה - דם קריש. מצבם הקשה של הקורבנות נצפה עם קרעים בשופכה הקשורים לשברים בעצמות האגן ופגיעה משולבת באיברים התוך -פלוויים. מטופלים רבים נכנסים להלם. הם חיוורים, אדינמיים, לא מספקים, דופק תכוף ויתר לחץ דם.

צילום רנטגןקובע את לוקליזציה וחומרתם של שברים בעצמות האגן. שופכן רטרוגרדי הוא השיטה העיקרית לאבחון קרע בשופכה.זה מאפשר לך לקבוע את הלוקליזציה ואת מידת הפגיעה בשופכה. עם טראומה חודרת, נמצא חומר ניגוד לרנטגן מחוץ לשופכה בצורה של פסים חסרי צורה (איור 15.11). אם קרעו שלם, החריגה בולטת יותר, בעוד שאין ניגודיות בין השופכה

אורז. 15.11.תוכנת שתן לאחור. דליפה של חומר ניגוד רדיואקטיבי כתוצאה מקריעה של השופכה הממברנית (חץ)

קרובה לאתר הפציעה וחומר הניגוד אינו נכנס לשלפוחית ​​השתן.

צנתור שלפוחית ​​השתן לצורך אבחון קרע בשופכה אינו אינפורמטיבי במיוחד, הוא יכול להוביל לזיהום ולהעברת קרע לא חודר לחודר.

יַחַס. הטקטיקה של טיפול בקרעי השופכה תלויה בחומרת מצבם של הנפגעים, במידת הנזק ובזמן שחלף מרגע הפציעה. טיפול שמרנימתבצע עם קרעים לא חודרים ומורכב במינוי תרופות הרדמה, טיפול המוסטטי ואנטיבקטריאלי.

הפסקות חדירה מהוות אינדיקציה ל ניתוח חירום.בכל המקרים, יש צורך להסיט את השתן על ידי אפיסטוסטומיה ולנקז את דליפות השתן הפאראורטרליות. ניתן להאריך את הפעולה פנימה

חשבון ביצוע התפר העיקרי של השופכה.טקטיקות כאלה אפשריות בתנאים הבאים: 1) אם לא חלפו יותר מ -12 שעות מרגע הפציעה; מצבו הכללי של הקורבן יציב (ללא הלם); יש צוות מוסמך של אורולוגים עם ניסיון בניתוחי שופכה. הניתוח מורכב מפרינוטומיה, סקירה וריכוז של הפצע, רענון וגיוס של קצות השופכה הפגועה והיווצרות של אורתרו-ארתרואנסטומוזיס על צנתר המוחדר לחלל השלפוחית ​​(רצוי במערכת ניקוז דו כיוונית).

סיבוכיםקרעים של השופכה הם היצרות ומחיקות של השופכה. הם מתפתחים אצל כל החולים עם פצעים חודרים, למעט אלה שעברו תפר ראשוני בשופכה.

15.7.5. היצרות ומחיקות בשופכה

הצרת שופכהנקרא היצרות לומן שלה כתוצאה מהחלפת דופן השופכה ברקמת צלקת. הַכחָדָהנחשב החלפה מלאה של אתר השופכה ברקמת צלקת.

התכווצויות ומחיקות של השופכה בשל שכיחותן, הימצאותן של פיסטולות בשתן, נטייה להישנות מהירה וגבוהה

אורז. 15.12.תוכנת שתן לאחור. הצרת השופכה הפרינאלית (חץ)

שכיחות הזיקפה היא בעיה רפואית וחברתית מורכבת.

אטיולוגיה ופתוגנזה. לְהַבחִין מִלֵדָהו נרכשהיצרות של השופכה. האחרונים נפוצים הרבה יותר. בשל השכלתם, הם מתחלקים ל: פוסט דלקתי, כימיו פוסט טראומטי.תרופות פוסט -דלקתיות שררו לפני הכנסת הטיפול האנטיביוטי. הם ממוקמים לעתים קרובות יותר בשופכה הקדמית וככלל אינם מבודדים. נכון לעכשיו, רוב

במקרים קיימים מחמירים פוסט טראומטיים ומחיקת השופכה.

סימפטומים ומהלך קליני. הביטוי העיקרי של היצרות השופכה הוא קושי במתן שתן. הלחץ של זרם השתן יורד עם התפתחות המחלה והעלייה במידת היצרות לומן השופכה. עם קמצנים הממוקמים בחלקים האחוריים של השופכה, זרם השתן חלש, יורד בתלילות וזמן ההטלה מתארך. סימפטום אופייני להיצרות האזורים הקדמיים הוא התזת זרם שתן.

עם מחיקת השופכה, מתן שתן עצמאי בלתי אפשרי, למטופל יש פיסטולה שתן סופראבובית קבועה להסטת שתן, שבה מותקן קטטר של פולי או פזר.

האבחון מבוסס על urethrography(איור 15.12) ו ureteroscopy(איור 3, ראו תוספת צבע). בעזרת מחקרים אלה, הל

קליזציה, אורך וחומרת ההיצרות. שופכן רטרוגרדי בשילוב עם ציסטורטרוגרפיה חזרה מאפשרת להעריך את גודל שטח השופכה הנמחק (איור 15.13).

אבחנה דיפרנציאלית יש לבצע היצרות של השופכה אצל גברים במחלות המתאפיינות גם בקושי במתן שתן - היפרפלזיה שפירה, טרשת, סרטן הערמונית, חריגות, אבנים, גידולים בשופכה.

יַחַס יכול להיות שמרני ותפעולי. שמרני

אורז. 15.13.חזרה לאחור עם אסטרוגרם ציסטור. פגם בחומר הניגודיות הנובע ממחיקת השופכה הקרומית (חץ)

מורכב מבנייה של השופכה. שיטה זו הייתה בשימוש מאז ימי קדם. הוא פליאטיבי ומצוין להתכווצויות קצרות (לא יותר מסנטימטר אחד). בוג'י מורכב מאחיזת בכוח שתוכננה במיוחד למטרה זו מכשירים קשיחים, הנקראים בוג'י, דרך החלקים המצומצמים של השופכה. לבוגים גודל (קוטר) גדל ויכולים להיות אלסטיים ומתכתיים (ראה פרק 4, איור 4.42) בכדי להקל על העובר ולהפחית כאבים, מוזרק ג'ל מיוחד עם חומרי הרדמה וחיטוי (אינסטיגל, קטג'ל). לתוך השופכה ... במקרים מסוימים משתמשים בהרדמה. Bougie של השופכה דורשת זהירות מכיוון שהיא מבוצעת באופן עיוור ויכולה להיות מלווה במספר סיבוכים: קרעים של הקיר ללא שינוי, היווצרות מעבר כוזב, שופכה, קדחת בשופכה והתפתחות אפידידימיטיס ואורכיטיס. Bougienage מתווספת עם מינוי של תרופות אנטי דלקתיות ונספגות.

כִּירוּרגִיָה.ניתוח מתוכנן לשחזר את הפטנטיות של השופכה בחולים עם הידוק פוסט-טראומטי ומחיקת השופכה מבוצע 4-6 חודשים לאחר חיסול דליפת שתן, דלקת פריפוקלית ואיחוד שברים באגן. הניתוח מבוצע אנדוסקופית או גלויה. ניתוח אנדוסקופי מורכב מאולטרה פנימית אופטית (תחת שליטה ויזואלית) (איור 4, ראה הכנס צבע) ומחזור מחדש של השופכה. הוא משמש לא מורחב (עד 2 ס"מ), כולל היצרות מרובה של השופכה. זוהי התערבות פליאטיבית, שכן הצלקת

כל רקמה לא מוסרת לחלוטין. על מנת למנוע הישנות לאחר דיסקציה אנדוסקופית של ההקפדה, מותקנת אנדופרוטזה מיוחדת (סטנט) בשופכה. זהו מעיין, המתאים היטב לדפנות השופכה, אינו מאפשר לרקמת הצלקת לצמצם את לומן שלה (איור 15.14).

שיטה רדיקלית לטיפול בהיצרות ומחיקה היא כריתה של השופכה. הניתוח כולל כריתה מלאה של רקמת הצלקת ותפירה של הקצוות ללא שינוי. פעולה זו מתבצעת בקלות כאשר ההיצרות מתמקמת בחלק הקדמי (הפריניאלי) של השופכה (כריתת השופכה של הולצוב). הרבה יותר קשה לבצע כריתה של

אורז. 15.14.צילום רגיל. אנדופרוזה של השופכה (סטנט) (חץ)

ימים של השופכה, שלשמם משתמשים במכשירים מיוחדים וטכניקות כירורגיות. עם היצרות ממושכת יותר מתבצעת פלסטיק של העור השופני ​​או עורני (חלק מהרירית הבוקאלית).

תַחֲזִיתעם טיפול כירורגי רדיקלי שבוצע בזמן, נוח. חולים עם היצרות של השופכה צריכים להיות תחת פיקוח מתמיד של אורולוג בשל הסיכון הגבוה לחמרות חוזרות. תפקוד לקוי של זיקפה מתפתח אצל מחצית מהחולים עם מחיקה פוסט-טראומטית של השופכה האחורית ולאחר ניתוחים לשיקום הפטנטיות שלה.

15.7.6. פגיעה באיברי המין הגבריים החיצוניים

פציעות באברי המין החיצוניים של הגבר יכולים להיות פתוחים או סגורים. לִפְתוֹחַנצפה לעתים קרובות יותר בזמן מלחמה או כתוצאה מעקיצות של בעלי חיים (איור 82, ראה הכנס צבע) או דקירות. קטיעה טראומטית של איברי המין היא תוצאה של פגיעה מקרית או פגיעה מכוונת. הגורמים לפציעות סגורות הן מכות לאזור זה, נפילות על הנקב והגזמות מיניות.

נזק סגור לפיןמחולקים לחבורות, קרעים של tunica albuginea, נקעים והפרה שלה על ידי לחיצה על עצמים בצורת טבעת. הקרע השכיח ביותר של הטוניקה albuginea הצפופה של הפין הזקוף מתרחש כתוצאה מיחסי מין מאולצים. הכריכה האופיינית והכאבים החזקים המתרחשים במהלך זה הובילו לכך שפגיעה מסוג זה נקראת שבר של הפין. דימום חמור מהגופה של הליבה מלווה בהיווצרות של המטומות תת עוריות נרחבות, ובשילוב עם פגם בטוניקה אלבוגינאה, מוביל להתעקמות האיבר (איור 83, ראה הכנס צבע).

הטיפול הוא מהיר וכולל פינוי המטומה ותפירת קרע של טוניקה albuginea עם ליגטורות ויקריל. יש לפקח על מטופלים על ידי אורולוג בשל הסיכון לשינויים פיברוטיים בגוף הקברנה, עקמומיות הפין והחלשת הזקפה.

טראומה סגורה לאיברי שק האשכיםמתפתח כתוצאה מהשפעות טראומטיות ישירות עליהם: בעיטה, כדור, נפילה על מסגרת האופניים, נפילה מגובה. יש כאבים עזים, נפיחות ברקמות עם היווצרות המטומה. קרע של קפסולת האשך גורם לדימום בקרום האשך (המטוצלה), וגורם לעלייה חדה בשק האשכים ולשינוי בצבעו. לפעמים, טראומה בשק האשכים יכולה לעקור את האשך או לעקור אותו מתחת לעור של אזורים סמוכים. המסוכן ביותר הוא גיוס האשך, מכיוון שחסימת הכלי המאכיל אותו מובילה לנמק מהיר של האיבר.

המטומה תת עורית והמטוצלה הופכות את התסמין הדיאפנוסקופי לשלילי. אולטרסאונד מאפשרת הדמיה של hematomas תוך אשכים, פיצול האשכים ובליטה parenchymal באמצעות הפגמים של albuginea tunica.

כִּירוּרגִיָהמצוין לקרעים של tunica albuginea, היווצרות המטומות גדולות ופיתול האשכים. הניתוח כולל פינוי המטומה, עצירת דימומים, כריתת רקמות לא קיימות ופרנכימה, תפירת אלוניקה הטוניקה וניקוז חלל האשכים. בעת סיבוב, האשך מופנה לכיוון ההפוך ומתוקן במיקום הנכון. אורכיקטומיה מסומנת רק כאשר האיבר אינו בר קיימא כתוצאה מפיתול ואיסכמיה של עצם כלי הדם או ריסוק האשך.

15.7.7. גופים זרים של השופכה ושלפוחית ​​השתן

אטיולוגיה ופתוגנזה.גופים זרים של השופכה ושלפוחית ​​השתן נדירים. יש להתייחס אליהם כאחד מסוגי הפגיעה הטראומטית באיברים אלה, ראשית, מכיוון שבמקרים מסוימים הם מגיעים לשם כתוצאה מטראומה, ושנית, מכיוון שהם נמצאים בלומן של השופכה או שלפוחית ​​השתן. פעולה מזיקה. בשופכה, הם נמצאים לעתים נדירות ביותר ורק אצל גברים, ולשלפוחית ​​השתן דרך השופכה הם נמצאים לעתים קרובות יותר אצל נשים.

גופים זרים יכולים להיכנס למערכת השתן כתוצאה מ:

■ פציעות בשלפוחית ​​השתן (שברי עצמות, שברי חפצים פצועים, כדורים וכו ');

■ הכנסת גופים זרים על ידי המטופלים עצמם: ילדים, אנשים עם הפרעות נפשיות, צנתור עצמי או אוננות (עפרונות, מוטות זכוכית, סיכות שיער, חרוזים, מדחומים וכו ').

■ התערבויות וניתוחים אינסטרומנטליים בשופכה ובשלפוחית ​​השתן (כדורי גזה, מפיות, חלקים שבורים של בוגי, צנתרים, ניקוז שתן, חולצי אבן וכו ').

סימפטומים ומהלך קליניתלוי בגודל, צורה, תצורה וגיל החפצים בדרכי השתן. החולים מודאגים מכאבים בשופכה ובאזור הסופרפובי, מתן שתן כואבת תכופה, דם בשתן. עם הזמן, גופים זרים נדבקים והופכים את הגורם לדלקת השתן או דלקת שלפוחית ​​השתן.

אבחון.בניתוחים מצוינים לויקוציטוריה והמטוריה. האבחנה נקבעת על בסיס סאונוגרפיה, סקר ואורוגרפיה מופרשת, שופכה וציסטוגרפיה רטרוגרדית, CT ו- MRI. Urethrocystoscopy מאפשרת לך סוף סוף לאמת את נוכחותו, מיקומו ואופיו של האובייקט הממוקם בדרכי השתן התחתונות.

יַחַס.יש להסיר את כל הגופים הזרים או אנדוסקופית או על ידי ניתוח פתוח. התנאים להסרת חפץ זר במהלך תהליך ארתרוציסטוסקופיה הם גודלו וצורתו, המאפשרים לו לעבור בשופכה, או אפשרות של פיצול לגודל המתאים. ניתוח פתוח מורכב משופכה או ציסטוטומיה עם הסרת גוף זר וניקוז שלפוחית ​​השתן.

שאלות שליטה

1. מה הם הגורמים לקוליק הכליות ומנגנון התפתחותו?

2. כיצד מתבצעת האבחנה המבדלת של קוליק כלייתי ומחלות כירורגיות חריפות של חלל הבטן?

3. כיצד לעצור קוליק בכליות?

4. רשום את סוגי ההמטוריה. מה ההבדל שלה בין השופכה?

5. מהו האלגוריתם לבדיקת מטופל הסובל מהמטוריה גסה?

6. אילו מחלות מסובכות לרוב בשימור חריף של שתן?

7. כיצד ניתן להבחין בין אנוריה לבין שימור שתן חריף?

8. ציין את סוגי האנוריה.

9. כיצד מתבצעת האבחנה הדיפרנציאלית של אנוריה שלאחר הכליה?

10. כיצד מתבצעת האבחנה המבדלת של פיתול האשכים ואורכיטיס חריפה?

11. מהן האטיולוגיה והפתוגנזה של הפריאפיזם?

12. מהם מנגנוני הפגיעה בכליות?

13. כיצד מסווגת פגיעה בכליות?

14. מה החשיבות של שיטות רנטגן באבחון נזק לכליות?

15. מהו האינדיקציה לטיפול כירורגי בקרע בכליות?

16. מה הכוונה לפגיעה iatrogenic בשופכן?

17. תן את הסיווג של קרעי שלפוחית ​​השתן.

18. תאר את התסמין של זלדוביץ '.

19. מהי שיטת האבחון העיקרית לחדירת קרעים בשלפוחית ​​השתן?

20. אילו חלקים של השופכה ואיזה מנגנון הפציעה נפגעים לרוב?

21. באילו שיטות טיפול בפציעות ובצריפות פוסט-טראומטיות של השופכה משתמשים כיום?

מטרה קלינית 1

מטופל בן 28 אושפז במחלקה לאשפוז בבית חולים כללי עם תלונות על כאבים פרוקסימליים חזקים באזור המותני הימני המקרינים כלפי מטה אל המפשעה, החצי הימני של שק האשכים, לאורך הירך הפנימית. ההתקפים מלווים במתן שתן תכופה, בחילות, והיו הקאות חוזרות ונשנות. הכאב התחיל לפני שלוש שעות לאחר שרכב על אופנוע בכביש רעוע. פעמיים בחצי השנה האחרונה שמתי לב להתקפות דומות, שלא היו כה עזות ונעלמו לאחר נטילת no-shpa. בבדיקה הוא מתנהג בחוסר מנוחה, ממש ממהר לחדר המיון, לא מוצא לעצמו מקום מכאבים. הבטן לא נפוחה, רכה, כואבת בהיפוכונדריה הימנית. אין תסמינים של גירוי הצפק. סימפטום חיובי של פסטרנצקי. הניתוח הכללי של דם ושתן תקין.

קבע אבחון ראשוני ודיפרנציאלי. מהי תכנית הסקר לביסוס האבחנה הסופית? איך לעצור מתקפה? בחר טקטיקות להמשך טיפול.

מטרה קלינית 2

מטופלת בת 50 אושפזה במרפאה אורולוגית במקרה חירום עם תלונות על הפרשות שתן, מוכתמות בדם, עם קרישי דם בצורת תולעת, כאבים באזור המותני הימני בעל אופי מתפרץ. מהאנמנזה ידוע כי אפיזודות המטוריה נצפו שלוש פעמים במהלך 6 החודשים האחרונים. כאבי גב תחתון מימין הופיעו לפני כ -3 חודשים ונחשבו כהופעה של אוסטאוכונדרוזיס. הוא טופל על בסיס אשפוז. בדיקת אולטרסאונד של הכליות העלתה הגדלות של מערכת האגן-אגן והשליש העליון של השופכן מימין. בבדיקות מעבדה: בדיקת דם (המוגלובין 100 גרם / ליטר, אריתרוציטים 3.2 x 10 12, לויקוציטים 8.0 x 10 9), ביוכימיה בדם (אוריאה 12 ממול / ליטר, קריאטינין 120 מיקרול / ליטר), ניתוח שתן (אריתרוציטים מכסים את כל תחומי נוף). בוצעה אורוגרפיה הפרשה. צללים של חישובים מנוגדים אינם נקבעים, תפקוד הכליה השמאלית אינו נפגע. מימין, יש האטה בשחרור חומר ניגוד, הרחבה של מערכת הגביע-אגן הכליה והשופכן לשליש האמצעי, שם נקבע פגם במילוי.

קבע אבחון ראשוני. בחר את הטקטיקה של בדיקה נוספת וטיפול בחולה.

מטרה קלינית 3

מטופל בן 68 אושפז במקרה חירום עם תלונות על חוסר היכולת להטיל שתן באופן עצמאי עם דחף עז וכאבים מתפרצים בבטן התחתונה. התלונות לעיל הופיעו לפתע, לפני 6 שעות. מהאנמנזה ידוע כי המטופל הופרע בשל שתן תכופה וקשה, היחלשות של זרם השתן במשך שנתיים. לאחרונה, ציין מעת לעת תערובת של דם בשתן, כאבים בבטן התחתונה, "הנחת" זרם שתן בעת ​​שינוי מיקום הגוף. בניתוח השתן, כדוריות הדם האדומות מכסות את כל שדות הראייה. על פי אולטרסאונד, בלוטת ערמונית מוגדלת והיווצרות היפר -כיכא מעוגלת עם צל אקוסטי בהקרנת השופכה הערמונית 0.8 על 1.2 ס"מ ממוקמים. על הסונוגרמה.

קבע אבחנה ובחר טקטיקות טיפול.

מטרה קלינית 4

מטופל בן 17 אושפז בבית החולים 4 שעות לאחר הפציעה-נפל מגובה לקצה הקופסה עם החצי השמאלי של הגוף. מתלונן על כאבים בחצי השמאלי של הגב התחתון והבטן, חולשה, דם בשתן. העור חיוור, מכוסה זיעה קרה. דופק 110 פעימות לדקה, BP = 90/65 מ"מ כספית. אומנות. באזור ההיפוכונדריום השמאלי מוחשת היווצרות כואבת, שהקצה התחתון שלה נקבע בגובה הטבור. אין סימפטומים של גירוי הצפק.

מהי האבחנה המקדימה? באילו שיטות ניתן להבהיר זאת? באילו טקטיקות טיפול לבחור?

מטרה קלינית 5

החולה, בן 43, נלקח לחדר המיון לאחר שהוכה ברחוב. בבדיקה יש הרבה חבלות ושפשופים בבטן התחתונה. מחקר אובייקטיבי קשה בשל העובדה שכאשר מנסים להשכיב את החולה, בגלל עלייה חדה בכאבים, הוא שוב נוקט עמדה זקופה. במישוש - כאב חד ותסמינים: גירוי של הצפק בכל הבטן. הדחף להשתין שכיח יותר. כאשר מנסים להשתין מציינים טיפות שתן עם דם.

מהי האבחנה המקדימה ומה צריך לעשות כדי להבהיר אותה? מה תהיה טקטיקת הטיפול?

מטרה קלינית 6

מטופל בן 28 אושפז במקרה חירום עם תלונות על חוסר היכולת להטיל שתן באופן עצמאי, שחרור דם מהפתח החיצוני של השופכה. בחקירתו נודע כי לפני 4 שעות בחצר דרך על המכסה הפתוח למחצה של פתח הבאר, לאחר שנפל לבאר ברגל אחת, נפגע במפשעה מקצה המכסה הנפרש. לאחר מכן הופיעו כאבים עזים והפרשות דם עזות מהפתח החיצוני של השופכה, שהצטמצמו עם הזמן. ניסיונות הטלת שתן לא צלחו. פנה לעזרה רפואית. בבדיקה, קיימת המטומה ונפיחות באזור הפרינאום, דם קריש באזור הפתח החיצוני של השופכה.

קבע אבחנה. מהן טקטיקות הבדיקה והטיפול?

אורז. 15.15.תוכנת שתן לאחור

חולה בן 22

מטרה קלינית 7

מטופל בן 22 אושפז באופן שגרתי עם תלונות על קשיים במתן שתן, לחץ זרם חלש. הידרדרות במתן שתן ניכרת תוך 6 חודשים לאחר הפגיעה בפרינאום (נפל על מסגרת האופניים), ולאחר מכן נצפתה דימום מהפתח החיצוני של השופכה. המטופל עבר שופכן רטרוגרדי (איור 15.15).

מה נקבע בתוכנית השתן? קבע אבחנה ובחר טקטיקות טיפול.

על פי ארגון הבריאות העולמי, סרטן שלפוחית ​​השתן מהווה 3% מכלל המחלות הממאירות שזוהו ו -70% מכלל הניאופלזמות של מערכת השתן.

סיווג קליני ומורפולוגי של סרטן בדרכי השתןשום דבר.לפי המבנה המורפולוגי, גידולים ממאירים של שלפוחית ​​השתן בתדירות מוחלטת הם ממוצא אפיתל. קרצינומה של תאי מעבר מתרחשת בתדירות של 80-90%, אדנוקרצינומה - 3%, קרצינומה של תאי קשקש - 3%, פפילומה - 1%, סרקומות ממקורות שונים - 3%.

אטיולוגיה ופתוגנזה.לבסוף, האטיולוגיה והפתוגנזה של סרטן שלפוחית ​​השתן לא נקבעו. זיהה גורמי סיכון מסוימים, עם סביר מאודגורם לסרטן. לדוגמה, זה ידוע כבר למעלה ממאה שנה שאנשים שעובדים עם צבעי אנילין נוטים יותר לסבול מסרטן שלפוחית ​​השתן. זאת בשל העובדה שלתוצרי הריקבון של צבעי אנילין המופרשים בשתן יש השפעה מסרטנת בולטת על הקרום הרירי של שלפוחית ​​השתן. לפיכך, אמנים, ציירים ומעצבי פנים נמצאים בסיכון.

הנהגים נמצאים בסיכון. זאת בשל ההשפעה המסרטנת של מוצרי בעירת בנזין, כמו גם ההרגל לשתות מעט נוזלים ולשמור על שתן לאורך זמן. למעשנים יש סיכון גבוה פי 2-5 לסרטן שלפוחית ​​השתן. יתר על כן, הסבירות עולה עם ניסיון העישון.

קיים קשר הדוק בין גידולים ממאירים למחלות כרוניות של שלפוחית ​​השתן, כמו גם למחלות הגורמות לאורוסטזיס: היפרפלזיה ערמונית, היצרות שופכה וכו '.

תסמינים.ההצגה הקלינית של סרטן שלפוחית ​​השתן תלויה בשלב הגידול. ניאופלזמות T a-T 1 הן בדרך כלל אסימפטומטיות. אחד הביטויים הקליניים הראשונים הוא המטוריה גסה או מיקרוהמטוריה, שעשויים להופיע פעם אחת, ואז לא להטריד את החולה במשך זמן רב.

המטוריה גסה מסיבית או ממושכת עלולה לגרום לטמפונדת שלפוחית ​​השתן, מצב בו קרישי דם ממלאים כמעט לחלוטין את השלפוחית.

סכנה נוספת להמטוריה מתמשכת היא ירידה ברמות המוגלובין ואנמיזציה של המטופל. לעתים קרובות מצב זה מסכן חיים מאלץ אותך לבצע ניתוח חירום.

ככל שהגידול גדל, סימפטומים אחרים מתחילים להצטרף, הקשורים לעתים קרובות בתוספת זיהום. הפרעות שתן שונות - דיסוריה - עשויות להופיע.

סימן לצמיחת הגידול לשכבת השריר עשוי להיות הופעת כאב מעל החזה. בהתחלה, הוא קשור לפעולת השתן, ולאחר מכן, ככל שדופן השרירים של שלפוחית ​​השתן גדלה וחודרת לאיברים סמוכים, הכאב הופך קבוע.

ריבוי גידול של שלפוחית ​​השתן מוביל לעתים קרובות לדחיסה של פתחי השופכן, מה שמשבש את מעבר השתן מהכליות. בחולים כאלה, יש כאבי משיכה באזור המותני, לעתים קרובות מסוג קוליק כלייתי. לעתים קרובות על רקע זה יש מתקפה דלקת פיאלונפריטיס חריפה.

אבחון.לעתים קרובות, עם סרטן מתקדם, ניתן לקבוע גידול אצל נשים עם מישוש דו -שנתי דרך הנרתיק ודופן הבטן הקדמית, אצל גברים - דרך פי הטבעת. בבדיקות שתן לסרטן שלפוחית ​​השתן מצוין עלייה במספר כדוריות הדם האדומות, בבדיקות דם - ירידה ברמות המוגלובין, המעידות על דימום מתמשך.

אחת הדרכים לאבחן סרטן שלפוחית ​​השתן היא באמצעות בדיקת ציטולוגיה של שתן, שבדרך כלל מתבצעת מספר פעמים. הגילוי של תאים לא טיפוסיים בשתן הוא פתוגנוני עבור הניאופלזמה של שלפוחית ​​השתן. ו השנים האחרונותהופיעה שיטת אבחון מעבדתית נוספת, בדיקת מה שנקרא BTA (antigen tumor tumor). בעזרת רצועת בדיקה מיוחדת, שתן נבדק לאיתור אנטיגן ספציפי של גידול בשלפוחית ​​השתן. טכניקה זו משמשת בדרך כלל כשיטת אבחון סקר.

לאבחון אולטרסאונד יש חשיבות רבה באבחון סרטן שלפוחית ​​השתן. בדיקת טרנס -בטן מאפשרת לזהות גידולים גדולים מ- 0.5 ס"מ עם הסתברות של 82%. התצורות הוויזואליות לרוב הממוקמות על הקירות הצדדיים. כאשר הגידול מקומי בצוואר שלפוחית ​​השתן, השימוש בבדיקה טרנסרקטלית יכול להיות אינפורמטיבי. ניאופלזמות קטנות מאובחנות בצורה הטובה ביותר עם סריקה transurethral המבוצעת על ידי בדיקה מיוחדת המוחדרת דרך השופכה אל חלל השלפוחית. החיסרון של מחקר זה הוא פולשנותו. יש לזכור כי סריקת אולטרסאונד של מטופל עם חשד לגידול בשלפוחית ​​השתן צריכה לכלול בהכרח בדיקת הכליות ודרכי השתן העליונות על מנת לזהות התרחבות של מערכת האגן-אגן כסימן לדחיסת הגידול של פתח השופכן.

גידולים גדולים מזוהים על ידי אורוגרפיה של הפרשה או ציסטוגרפיה רטרוגרדית. ציסטוגרפיה משקעית על פי Kneise-Schober מסייעת להגדיל את תוכן המידע של המחקר. טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית ורב -פריסה עם ניגודיות היא בעלת חשיבות רבה באבחון סרטן שלפוחית ​​השתן. בעזרת טכניקות אלו ניתן לקבוע את גודל התצורה ואת לוקליזציה, את הקשר שלה לפתחי השופכן, פלישה לאיברים שכנים, כמו גם את מצב הכליות ודרכי השתן העליונות. עם זאת, ניתן להשתמש בשיטה זו אם המטופל מסוגל לצבור שלפוחית ​​שתן מלאה ולשמור על שתן במהלך זמן המחקר. חסרון נוסף של CT הוא העדר תוכן מידע בזיהוי עומק פלישת הגידול לשכבת השריר בשל האפשרות הנמוכה לדמיין את שכבות דופן השלפוחית.

הדמיית תהודה מגנטית משמשת גם לאבחון של גידולים בשלפוחית ​​השתן. שלא כמו CT, ניתן להעריך דיוק רב יותר לפלישת הגידול לשכבת השריר של שלפוחית ​​השתן או לאיברים סמוכים.

למרות הערך האינפורמטיבי של שיטות ההייטק, השיטה העיקרית והאחרונה לאבחון סרטן שלפוחית ​​השתן היא ציסטוסקופיה עם ביופסיה. בחירת הגידול, מסקנת המורפולוג לגבי אופיו הממאיר, מבנה ומידת ההתמיינות של ניאופלזמה של שלפוחית ​​השתן מובילים בבחירת שיטת הטיפול.

ציסטוסקופיה ניאון יכולה להגדיל את תכולת המידע של הציסטוסקופיה. הייחודיות של טכניקה זו היא שאחרי טיפול בקרום הרירי של שלפוחית ​​השתן בתמיסה של חומצה 5-אמינולבולינית במהלך ציסטוסקופיה באמצעות שטף האור של החלק הכחול-סגול של הספקטרום, רקמת הגידול מתחילה להתנזר. הסיבה לכך היא הצטברות מוגברת של סוכן הניאון על ידי תאי הניאופלזמה. השימוש בטכניקה זו מאפשר לזהות תצורות קטנות שלעיתים אינן ניתנות לזיהוי בשיטה אחרת.

יַחַס.הטיפול העיקרי בסרטן שלפוחית ​​השתן הוא ניתוח. כאשר מסירים את שלפוחית ​​השתן, הבעיה של הסחת שתן (נגזרת) נפתרת. נכון לעכשיו, ניתן לחלק את כל אפשרויות הפעולה לקבוצות הבאות:

ניתוח, שאחריו שתן מופרש כל הזמן והחולים זקוקים לשקית שתן, הוא ureterocutaneostomy.

פעולות המשתמשות בהסטת שתן פנימית - פיות השופכן נפתחות למעיים.

ניתוחים עם יצירת מאגר שממנו מופרש שתן לבקשת המטופל.

הטיפולים השמרניים בסרטן שלפוחית ​​השתן כוללים: טיפול בקרינה - הקרנה מרחוק ומגע, כימותרפיה תוך -ורידית מערכתית או מקומית ואימונותרפיה מקומית עם חיסון BCG. ניתן להשתמש בכל הטכניקות הללו כטיפול משלים או ניאו -אדג'ובנטי, או כטיפול פליאטיבי בחולים שמצבם הכללי אינו מאפשר פנייה לניתוח.